经验积累（2020.6.15）：肺癌行肺段切除术后再发占位，难道又是一例慢性化脓性炎？
前言：随着经历肺结节手术例数的增多，不单是多同时性多原发癌比例很高，异时性的也很常见。临床工作中也越来越容易碰到肺癌手术后，再次发现占位或结节的情况。如果再次发现的新病灶是磨玻璃结节，相对容易判定性质，即使不能确定，随访观察后也不影响预后，还可以让其影像特征更明显；但对于实性结节或肿块却是另一回事，影像的特点往往不典型，有的方面像恶性，有的方面又不像，这就会让医生陷入两难：随访怕延误病情，手术怕是良性进行了不必要的手术。去年就有这么一例，CT增强、PET-CT等都做了，也随访了，病灶持续进展，熬不住做了肺叶切除手术，结果是慢性化脓性炎（详见：经验积累(2019.7.12)：罕见病例-左上肺癌楔形切除后再发占位，复发转移抑或新发癌，还是其他？）。这不，近日又再现一例，是不是同样是慢性化脓性炎呢？
金华的俞某，于2017年在本院因“检查发现两肺上叶磨玻璃结节”而行左上叶尖后段切除，我们先来看其当时的片子：
上图黄色箭头示右上叶淡磨玻璃结节，粉色箭头示左上叶磨玻璃结节
上图示左上叶磨玻璃结节
2017年时，其发现两肺磨玻璃结节已经近2年时间了，病灶随访后没有吸收好转，且瘤肺边界清晰，中央少许点状高密度，考虑早期肺癌，所以先做了左肺上叶尖后段切除，右侧拟留待观察随访，若有进展再考虑手术干预。其术后病理报告如下：
常规病时示切缘阴性，免疫组化示浸润性腺癌，贴壁生长为主型。术后嘱其每半年复查一次胸部CT薄层扫描。开始还来复查了几次，最后一次是去年2月份，之后大概因为查了都没什么问题，所以没有继续来查，我们先来看其右侧病灶以此后的几次复查中有没有什么变化：
上图示2018年5月
上图示2019年2月
上图示2020年6月
可见右上淡磨玻璃结节没有消失，也没有明显进展。但其左上却另一番景象：
以上各图示左上切缘的地方，组织有皱缩（手术时段间平面是用切割缝合器打的，部分组织皱缩考虑术后改变）中间部分区域有特别高的密度，在纵隔窗上是钙化样高密度的，考虑切割缝合钉及局部慢性炎或钙化有关
以上各图是2019年2月份的，可见左上病灶较2018年时有所缩小，炎性改变征象有所吸收，中央局部高密度仍在，但周围较前清晰了，更符合术后改变（随着时间推移，病灶吸收缩小）。但到了今年6月份，他有左背部不适到了我们呼吸内科就诊，给其查了胸部CT增强，发现以下图像：
可见去年2月份还没有明显异常的，今年居然长了这么大一个病灶，是不是肺癌呢？是不是复发呢？还是新发癌？抑或又是慢性化脓性炎？
我是这样考虑的：患者左上病灶首先考虑慢性化脓性炎，原因有以下几方面：1、前次手术时是磨玻璃结节，切缘阴性，病理是贴壁生长型的，复发或肺内转移的可能性非常小；2、2018年时此处还感觉大一点，但2019年2月份时病灶是较前吸收缩小的，不能用逐渐进展或肺癌来解释；3、如果恶性，这病灶应该是原发，但原发的一是速度过快（不是没有，恶性度这么高，发展这么快，几乎从无到有，短时间内到这么大相对少见些），二是其所有肿瘤筛查指标均正常也让人困惑；4、从影像上看，病灶周边模糊，虽有膨胀性，但细毛刺不典型，分叶征不明显，其邻近胸膜侧紧贴胸壁，但无牵拉凹陷，缺乏收缩力。另外其内的高密度区域仍是考虑切割缝合器钉及慢性炎导致的纤维化钙化可能性大。而增强的强化在肿瘤中会有，在炎症中同样会有，PET都不能区分，何况增强CT；5、慢性化脓性炎则符合其几乎所有特点：局部皱缩变形、生长迅速、内部钙化、CT强化、边缘模糊、收缩力弱、血像不高、肿瘤筛查指标完全正常。
如果是同道的你，阅读到这篇文章，这个病例，是不是觉得我的分析挺有道理呢？鉴于去年刚好碰到类似病侧，所以我基本认为是慢性炎，收住入院后予以静脉抗炎治疗，同时完善结核方面的相关检查（T-SPOT稍高于正常值，其他PPD及痰找抗酸杆菌阴性）。可毕竟病理才是王道，而病灶又在肺外围的地方，容易穿刺取得病理，所以仍第一时间联系穿刺，如果在抗炎治疗的过程中得到了病理依据，是炎症继续抗炎，是肺癌则需考虑手术。
穿刺的结果让人甚是意外：
居然是低分化癌，考虑鳞癌！那么这是异时性的多原发癌，怎么刚好就长在疤痕区域呢？还长这么快！唉，临床真实世界的判定总是比理论上，比按经验判定更难！只有不断总结、不断学习、不断积累才会使自己不断进步。我将自己的经历与经验持续与大家分享，也真的是想为肺癌的诊断与治疗尽点力，提醒自己也提醒同仁们，更提醒广大患者朋友需要按期医嘱定期复查。此例如果按我们的嘱咐，做到每半年复查，应该在去年8月份就来复查了，那时病灶会是多大了呢？如果当时就手术是不是长期效果会不同呢？