病例分享(2019.5.9)：40分钟完成巨大右下肺癌根治术

浦江的张某，今年67岁，女儿在金华工作，前些天，女儿回家看父母，张某说起咳嗽已经1个多月了，也没好，有时痰里还带点血，也没有到医院去检查过。女儿赶紧带他到当地医院拍了CT片，发现他的右肺有一肿块，建议他做增强扫描。因为张某的亲家是原来我们医院的职工，是医院的老领导，同事赶紧把当地CT检查结果打电话来问我，我说这么大的肿块，那肯定得赶紧住院进一步检查呀!家里人当天就商量了次日来金华住院。办理入院后预约了胸部CT增强扫描，结果如下：

可见是右肺下叶巨大的占位，直径有6厘米许，呈膨胀性生长，周围少许阻塞性炎性改变。肺上这么大的肿块，临床并无感染迹象，基本上肯定是肺癌了。好在隆突下，肺门等处均无显著异常肿大的淋巴结，入院后也查了头颅MRI、MRI类PET扫描、腹部及肾、肾上腺等彩超均无明显远处转移证据。肺功能与冠状动脉CT检查也无手术禁忌。术前也做了纤支镜，但气管腔内未见到肿瘤，所以综合评估，患者考虑肺癌，以鳞癌可能为大，目前无远处转移证据，尚能手术切除。

在选择手术方式上，因为肿块过大，如果完全胸腔镜下手术，只在右侧胸壁开一个3-4厘米的小口，显然标本无法取出，即使镜下游离解剖，取标本时也要延长切口，所以经过手术组讨论，拟直接行胸腔镜辅助下右肺癌根治术(术前也可先穿刺取得病理，但临床判断是肺癌且可手术的情况下，穿刺有假阴性可能，又要耽误好几天时间，所以说明利弊后未选择先穿刺确诊)。对于切除范围，打算先行下叶切除并清扫相应淋巴结，术中送切缘与肿块的快速病理切片检查，若切缘有阳性(肿瘤没有侵犯，但若支气管旁淋巴结有转移也可导致支气管壁切缘阳性)，则行中下叶切除。

手术安排在2019.5.9上午第一台进行，由叶建明主任医师主刀，谭海栋副主任医师为第一助手，费苏鹏为第二助手；麻醉由方韬主任亲自主麻，还有陆元宵一起帮助。手术于上午9时许开始切开皮肤，如此巨大的肿瘤，才花了约40分钟，于9点40分左右就已经切下右下叶并清扫好所有纵隔淋巴结。术中送快速病理检查，提示为：低分化癌(具体要待石蜡及免疫组化结果)，切缘阴性。经下是切下的标本：

可见切下的下叶基本已经被肿瘤占据，直径有达6-8厘米许，止测淋巴结均尚软，不一定有转移。

其实对于较大的肿瘤，我们有许多经验，当肿瘤长的巨大，但淋巴结无明显肿大时，往往手术后长期预后较好。印象较深的有个病人，右下叶肿块大概有12-15厘米左右，手术时根本显露肺静脉都很难了的，术后已经7年多了，均没有复发转移；也有左下叶10-12厘米的鳞癌，术后现在已经5年了，也没有复发转移；左上叶也有8-10厘米的神经内分泌癌，至今也有4年左右了，都预后非常好。

个人感觉：肿瘤大不怕，只要大却没有纵隔内明显肿大的的转移淋巴结，找对医生，仔细解剖游离，尽量切除干净，往往治疗效果非常好。另外，对于较大的肿瘤，医生不必拘泥于一定全胸腔镜下手术，切口的大小对术后恢复的影响其实并不是特别大，况且过了4-6个月之间，还能有多少区别？安全彻底高效的手术是最最重要的!像今天的张某，如何操作在镜下完成，因肿瘤没法提起来，操作会增加许多不便，但可能还是能够解剖游离并离断相应的支气管与血管的，但时间上可能要长不少，而且标本切下后拿出来，还是要延长切口，那样的方案也许并不是最优的。