柳叶刀：成人原发性肩周炎常用治疗方法优越性的RCT研究

【据《Lancet》2020年10月报道】题：成人原发性肩周炎的二级医疗（UK FROST）：一项多中心、实用、三臂、优越性随机临床试验（作者Amar Rangan等）

冻结肩是一种常见的疼痛情况，患者肩部的活动受到限制。虽然冻结肩通常是自限性的过程，但其过程可能很缓慢且不能完全康复，在此期间，基本的日常活动、睡眠和工作受到干扰。一般来说，保守治疗是由英国的初级医疗机构提供的。而更进一步的侵入性手术治疗，如麻醉下的手法松解或关节镜下的关节松解，在二级医疗机构进行。

2012年发表的一篇系统综述得出结论，对于原发性肩周炎的治疗，没有充足证据证明包括强化或侵入性的措施在内的治疗方案的临床效果和成本获益。在2010年对英国303名医疗专业人员进行的全国性调查之后，研究者确定在二级医疗机构中，物理治疗、麻醉下的手法松解和关节镜下的关节囊松解是更常用的冻结肩干预措施。当时只有6%的受访者将水充盈关节囊疗法作为对照。麻醉下的手法松解和关节镜下的关节囊松解术对于肩周炎是昂贵的侵入性治疗，但是它们的有效性仍然不确定。因此有必要比较这两种手术干预与早期组织结构物理治疗加类固醇注射的优越性。

来自英国约克大学健康科学系的Amar Rangan等研究者开展一项多中心随机临床试验以评估物理治疗与上述两种常用手术治疗肩周炎的临床（疼痛和功能）效果和成本效益。在这项随机试验中，从英国35家医院招募了被转诊到二级机构治疗原发性肩周炎的患者。参与患者为成年人（≥18岁），单侧冻结肩，特点是患侧肩被动运动外旋受限（≥50%）。参与的患者被随机分配（2:2:1）到3个组，分别接受麻醉下的手法松解；关节镜下关节囊松解术；早期组织结构物理治疗。在麻醉下的手法松解中，患者在全身麻醉下由外科医生操纵患肩拉伸、撕开紧张的关节囊，并辅以类固醇注射。关节镜下关节囊松解术，也是在全身麻醉下进行，包括运用外科手段在旋转间隔松解收缩的前关节囊，随后再进行手法操作，并进行类固醇注射。这两种手术操作之后都伴随了术后物理治疗。早期的物理治疗包括关节活动技术（Mobilisation techniques）和进阶的居家锻炼课程，并辅以类固醇注射。所有的早期组织结构物理治疗和术后的物理锻炼都涉及12个疗程，持续12周。主要结果是随机分组治疗12 个月后的牛津肩部评分（Oxford Shoulder Score，OSS；0～48），根据初始的随机分组进行分析。我们希望观察到物理治疗和任一形式的手术之间的5个OSS分值的目标差异，或两个手术组（手法松解和关节囊松解）之间的4个OSS分值的目标差异。

从2015年4月1日到2017年12月31日，研究者筛选了914名患者，其中503名（55%）接受了随机分组治疗。在12个月内，分配到手法操作组的201名患者中的189名（94%）OSS的评分数据可用（平均值估计为38.3，95% CI 36.9～39.7），分配到关节囊松解组的203名患者中的191名（94%）OSS的评分数据可用（40.3，95%CI 38.9～41.7），分配到物理治疗组的99名患者中的93名（94%）OSS的评分数据可用（平均值估计为37.2，95% CI 35.3～39.2）。关节囊松解组和手法操作组的组间平均差异为2.01分（0.10～3.91），关节囊松解组和物理治疗组的平均差异为3.06分（0.71～5.41），手法松解组和物理治疗组的平均差异为1.05分（-1.28～3.39）。关节囊松解组报道了8例严重不良事件，手法操作组报道了2例不良事件。在将每个质量调整生存年支付的治疗费上限定为2万英镑时，麻醉下的手法松解具有最高的成本效益的可能性（0.8632，相比之下，物理治疗为0.1366，关节囊松解术为0.0002）。

研究者认为在12个月时，主要的终点结果显示评估肩关节疼痛和功能的OSS评分的平均差异小于设定的目标差异。因此，三种干预措施在临床上均无明显优越性。外科关节囊松解术具有较高的风险，而麻醉下的手法松解术是最具经济成本效益的。

（北京大学人民医院 郭云观 报道）