何庆勇运用黄土汤的经验

黄土汤出自东汉时期的张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》。此方温脾摄血，止血坚阴，主要用于治疗由脾气虚寒，摂纳无权所致的便血、尿血、吐血、呕血、崩漏等病证。何庆勇为中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师，博士生导师，平素嗜爱经典古籍，临证每用经方，多应手辄效。现仅就其运用黄土汤的经验总结如下。

1 运用黄土汤不应囿于“远血”二字

1.1 不可拘泥于胃肠道出血

黄土汤条文阐述的是虚寒便血的证治。下血，即患者出现便血，所言先便后血，即先见大便，后见便血，出血部位离后阴较远，故称其为远血，应用黄土汤治疗。关于条文中“远血”的意义及出血部位值得斟酌。通过考校历代诸家注解，笔者发现其对《金匮要略》中“远血”之“远”字，多理解为出血部位离肛门之远近。如在清代赵良言：“以下血言，胃居大肠之上，若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。”[1]又如黄树曾在《金匮要略释义·第十六》所说：“此证由于内寒不能温脾，脾元不足，不能统血，用力大便，血乃随便而出，故曰远血。”[2]现代伤寒名家刘渡舟亦执此观点，并认为远血源于直肠之上，距肛门较远[3]。唯清代张志聪见解不一，他认为“远血”系心气损伤，他在《金匮要略注·卷四》说：“夫心为阳中之太阳，而主藏血脉之气，心气伤，则下血矣。”虽然张志聪认为病位在心，但亦不出“远血”之窠臼。多数古今医家将“远血”理解为出血位置离肛门较远，病位在胃肠，兹不赘述。

然而，笔者发现运用黄土汤不拘于胃肠道出血的古贤医家及现今学者亦不在少数。即黄土汤除治疗便血外，亦可用于各种证属脾阳虚寒，失于统摄之血证。清代陈念祖将黄土汤用于妇人血崩并赞其为神剂。其《医学实在易》言：“黄土汤治吐血、衄血、下血，妇人血崩之神剂。”现代医家亦有临床相关验证，均获佳效，如袁银忠[4]也在临床验证了黄土汤可用于治疗证属脾阳虚寒型崩漏。洵美[5]用黄土汤治疗治疗脾阳虚衰，血失统摄型更年期功血病常得佳效。张树德[6]运用黄土汤治疗紫癜，患者斑点颜色紫暗，并伴多个脾胃虚寒之症状，服用2剂黄土汤，诸症皆不同幅度转佳。王阅军等[7]运用黄土汤加减治疗慢性肾小球肾炎尿血获验颇丰。综上所言，临床运用黄土汤不可局限于胃肠道出血，亦可根据病机治疗相关疑难杂症。

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1.2 不可局限于“先便后血”之症状

远血虽有“先便后血”之症，但并非所有“先便后血”皆为远血。何庆勇认为便与血的先后顺序触及繁多因素，如血量多少，离经之血停留于肠道时间长短以及病势危急程度等。运用黄土汤时不能仅将“先便后血”作为使用指征，更应从其证候论治，紧扣虚寒二字，临证当不拘远近。更有清代薛雪《扫叶庄医案·卷二·痢疾泄泻便血》中有用黄土汤治“先血后便”案：“脉两关弦虚，先血后粪，两月未已。当年原有病根，遇劳而发属虚，仿仲景黄土汤。”近现代名家金寿山[8]认为“先便后血”与“先血后便”在临床是很难分辨的，“先便后血”不是使用本方的依据和标准。李克光[9]也提出，如血在肠中停留时间不长，则可见暗红色血液与大便混杂而下，很少见到像条文描述的那种血便分明的“先便后血之远血”。此论点与临床甚为吻合。《医学三字经·卷之一·血症第十》亦强调：“粪后下血为远血，《金匮》用黄土汤。一切血此方饶黄土汤，不独粪后下血方也。”

括而言之，“远血”二字不仅提示了出血部位，更重要的是反映出黄土汤证的病机所在。《难经·三十七难》说：“邪在五脏，则阴脉不和；阴脉不和，则血留之；血留之，则阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相营也。”[10]即脏腑阴气太盛，阳气难以温煦。血为中焦所化，脾胃虚弱，不能统摄血行，积年累月，久病体虚则脉道不利，渐生离经之血。于黄土汤证，其吐血、衄血或便血等诸多出血症均由脾阳不振，摄纳无权所致。临床运用不可局限于“先便后血”之症状，应当紧握这一核心病机。

2 功效阐义

黄土汤出自《金匮要略》，但《金匮要略》并无此方功效阐释。古代医家对黄土汤的功效并未形成统一认识。通过梳理古籍，排除《千金》崔氏黄土汤、钱氏黄土汤等与《金匮要略》黄土汤同名而方异的方剂，归纳组成与《金匮要略》黄土汤组成与剂量比例基本相同的方剂，得出黄土汤不同功效的记载有四种。第一为燥湿，如清代周岩《本草思辨录·阿胶》云：“推之黄土汤燥湿，鳖甲煎丸破结，……亦断非滋柔浊腻之阿胶所能为力。”第二为温阳摄血，如《订正仲景全书金匮要略注·卷三·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二》：“用黄土汤以治结阴之血，从温也。”结阴语出《素问·阴阳别论》，指邪气结于阴经。肝属厥阴而主藏血，脾属太阴而主统血，邪结阴经，不得阳气的统摄运行，久必伤及阴络而血从内溢，出现便血，黄土汤可以温阳摄血，从而治疗结阴之便血。第三为温肠燥湿，如《温病条辨·下焦篇·寒湿》：“先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之。”第四为暖土温中，如《医学三字经·卷之一》[11]将黄土汤的功效描述为“此方暖中宫土脏”。

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再观现代论著，第五版《方剂学》教材记载其功效为“温阳健脾，养血止血”，笔者认同此说。另有现代学者对黄土汤的功效进行探究，但其研究亦存在不足。如蒋馨等[12]对《金匮要略》黄土汤的功效进行梳理时，认为后世记载黄土汤功效的记录应首推《圣济总录》，其所载黄土汤功效为“去五脏热毒”。笔者认为，这是错误的考证。首先，唐代王焘《外台秘要》记载了两个黄土汤方，第一个为《金匮要略》之黄土汤，该书“卷第三·天行衄血方”记载的黄土汤即为后世宋朝《圣济总录》中“去五脏热毒”的黄土汤，故《外台秘要》记录得更早。其次，宋朝《圣济总录》黄土汤虽与《金匮要略》黄土汤同名，但方剂组成却多加当归、竹茹、芍药、川芎、桂枝共五味药，且剂量比例与《金匮要略》差异较大，故二者虽为同名，实为不同方剂，不能认定《圣济总录》黄土汤为《金匮要略》黄土汤之功效。

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根据何庆勇的临床经验，黄土汤的功效为暖中宫，振脾阳，摄血行。黄土汤由灶中黄土、甘草、干地黄、阿胶、白术、附子、黄芩7味药组成。灶心黄土归脾、胃二经，取其辛温之性，温中止血之用，为君药；附子、白术温中理脾，以收摄纳之权，为臣药；而白术苦温、附子性辛温，易动血耗血，且衄血甚则阴血必损，故以地黄、阿胶滋阴养血止血为佐药，再配苦寒之黄芩制约附子、白术温燥之性，同时取黄芩亦能止血之用。阿胶、生地黄得白术、附子则去其滋腻呆补之患；使以甘草和药调中。诸药合用，温阳摄血而不伐阴，滋阴养血而不妨脾，成为温脾止血的良方。

3 方证辨证运用黄土汤

3.1 注重方证辨证

何庆勇运用黄土汤着重于方证辨证。仲景最主要的思想体系之一为方证辨证，方剂的应用指征为“方证”，如防己茯苓汤的应用指征为“防己茯苓汤证”，即四肢或头面部肌肉轻微跳动，下肢水肿，按之没指，无恶风、恶寒，脉沉。《伤寒论·辨少阴病脉证治》说：“病皆与方相应者，乃服之。”何庆勇强调临证有黄土汤证才能施以黄土汤治疗。而《金匮要略》中关于黄土汤的记载还不足以运用于方证辨证体系。黄土汤方证还应包含大便失禁或溏，便血量多，色暗，肢冷，面色苍白，脉细迟者，这与清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治疗法》中对黄土汤主治描述类似：“血色黑暗，脉迟，手足冷者，属虚寒，黄土汤主之。”对此，秦伯未也执相同观点，他说：“黄土汤时温补止血，……应用时也不能固执先后。”[13]中医临床家叶橘泉认为黄土汤的方证为：出血，体力衰弱，贫血，营养不良，面色萎黄或苍白，皮肤枯燥，气上逆，心烦，手足烦热，身有低热，畏寒等[14]。经方大师胡希恕认为黄土汤的方证为：大便溏而下血黑紫，兼见四肢冷痹反心烦热[15]。何庆勇经多年临床实践，结合历代名家著述，体会到黄土汤的方证是：大便失禁或大便溏，大便急，黑便，全身畏寒或四肢发凉，心烦热。其主要方证为：大便溏或失禁，黑便，全身畏寒。临床中凡是遇见符合上述方证者，尤其对于妇女或老年人，前者可因产、孕、经、乳等生理特点，以致血海亏虚，脾气虚弱，固纳无权，后者或因年老气血生化乏源，或因慢性疾病日久消耗，以致脾阳不振，统摄失司，恒有效验。

3.2 重剂黄土

灶心黄土又名伏龙肝，首载于《名医别录·下品石》：“伏龙肝，味辛，微温。主治妇人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消痈肿毒气。”[16]灶心黄土久于薪火，走中焦、入足太阴脾经，温中化湿以启四运之轴，入足阳明胃经以涩肠固脱。故其和缓温润、涩肠止泻、温中化湿功效甚佳。《金匮要略》中记载的黄土汤剂量为“甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各三两，灶心黄土半斤”，后世医家在运用此方时多为以下两种，一为遵循仲景原剂量原比例，二为改变剂量，比例不变，如《医学实在易·卷七》载“灶心黄土(八钱)、怀生地、黄芩、白术、阿胶、炙草、附子(炮各一钱五分)水煎服。余每用去附子，加炮姜八分”[17]。何庆勇运用经方首先考虑经方绝对原剂量的运用，即严格依据经方所注明的方药剂量。其次考虑相对剂量，即严格参照原经方注明的比例。其运用黄土汤时更注重原剂量，此方最为关键的是一定要保证灶心黄土的重剂使用，并且应将黄土包煎，否则中药会有粘锅的可能。据现代研究考证，汉代经方一两相当于现今13.8 g[18-19]，对于黄土汤“大便失禁、黑便、全身畏寒”的主要方证，黄土用量90～120 g可获良效，同时甘草、生地黄、白术、附子、阿胶、黄芩一般遵循仲景原意，等量运用10～18 g。

3.3 经方活用

徐大椿曾言“方之治病有定，病之变迁无定”，此言颇有见解。若不能知常达变，临证使用经方无异于按图索骥，常有胶柱调瑟之流弊。陈修园于《金匮要略浅注》中说：“余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黄土取效更捷。甚者加干侧柏叶四两、鲜竹茹六斤。”[20]何庆勇在临床中运用黄土汤，喜遵循陈修园的黄土汤古法加减之法。若遇虚寒甚者，可以加干姜9～18 g、赤石脂20～50 g。若出血较严重或伴有吐血者加干侧柏9～18 g、竹茹9～18 g。

4 病案举隅

患者，男，66岁。2017年10月9日初诊。主诉：大便出血3天。现病史：患者有内痔病史3年，近日大便出血，血色鲜红。患者数次因它病于我处就诊，效果满意，遂于我处就诊。刻下症：大便出血，先大便后出血，夜间皮肤瘙痒以致睡眠不佳，全身畏寒。大便1日1次，质可，夜尿2次，小便时有困难。舌质黯红，苔根部厚腻，脉细而沉。诊断为便血。证属脾胃虚寒，治法以温阳摄血为主，兼以滋阴养血。方用黄土汤，处方：生甘草18 g、生地黄18 g、生白术18 g、炙附子先煎10 g、阿胶珠烊化18 g、黄芩18 g、伏龙肝包煎90 g，7剂，水煎服，每剂分早、晚二次温服。患者二诊(2017年10月16日)诉服药前3日大便依旧出血，血色鲜红，出血量逐日增多。服药第1日至第3日的自测出血量分别约3～5 mL、5～8 mL、8～10 mL。自服药第4日起，出血量逐日减少，大便1日1次，不干不稀，全身畏寒好转。服7剂药后，基本没有便血。随诊2周未复发。

按 结合脉证，何庆勇认为本案患者的病因是老年体虚，脾胃虚寒。脾胃虚则肠之络血不摄，故便血。病性以虚为主，预后尚可，但若不及时治疗，亦有加重趋势。故治法以温阳摄血为主，兼滋阴养血。临证使用方证辨证需将与主证相似的方剂进行鉴别。主证虽同为便血，若为气虚不摄所致，当处归脾汤以补气生血，若为肠道湿热所致，当处白头翁汤合地榆散以清热化湿，凉血止血。

5 结语

何庆勇运用黄土汤取得良效的关键在于把握脾阳不足的核心病机，紧扣黄土汤方证主证，即大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。运用黄土汤时需保证黄土重剂用量。患者服用黄土汤后，更应注重病后防护。黄土汤证患者服药后脾阳尚虚，正气未复，更当注重“瘥后防复”，如饮食忌生冷辛辣，起居应注重四时变化。此外，黄土汤作为经方虽流传至今，但伴随现代化进程的加快，原生态灶心黄土产量也大为减少，作为黄土汤君药的黄土来源是否充足、质量是否过关值得医者关注。

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