一文掌握：急性胸痛的诊断思路

近日，笔者在丁香园论坛看到几个很实用的 PPT 课件，其中有一个关于急性腹痛胸痛的诊断和鉴别诊断，特将其中关于胸痛部分的内容整理如下，供临床医师参考借鉴。

急性胸痛的处理原则和流程

急诊科医师目标：要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。

掌握两个原则：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。

具体处理流程：

1. 首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；

2. 对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；

3. 进行有针对性的辅助检查；

4. 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；

5. 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议 6 个小时左右。

有助于胸痛的诊断和鉴别诊断

1. 疼痛的部位

许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。

2. 疼痛的性质

3. 影响胸痛的因素

4. 胸痛的伴随症状

5. 既往史

有无类似胸痛发作史或其他系统病史。

急诊常见疾病的胸痛分类及特点

1. 心绞痛

2. 急性心肌梗死

3. 主动脉夹层血肿

本病多见于 40 岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

4. 肺栓塞

体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

肺栓塞的常见诱因、临床表现及诊断：

5. 自发性气胸

胸痛的特点是：

6. 颈椎病

颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无 ECG 改变，疼痛持续 10 几分钟-几小时，硝甘无效，X 线检查确诊。

7. 主动脉瓣病

主动脉瓣狭窄和/或关闭不全均可引起心绞痛样发作。

8. 胆道疾病

胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。

提醒：胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。

9. 心脏神经官能症

病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：

提醒：应在除外器质性胸痛的基础上诊断。

10. 食管疾病

如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：

11. 急性胸膜炎

多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性（纤维蛋白性）胸膜炎。

临床特点为：

急诊工作经验分享

急性胸痛诊断思路：病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）；区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性；判断危险度。

危重症指征：凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉。

工作经验分享：

1. 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。

2. 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。

3. 动态的严密观察病情变化。

4. 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。

5. 做好沟通解释工作。

6. 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜摩擦音。

7. 忌用强镇静剂、镇痛剂。

排版：Rabbit

策划：飞腾

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参考文献：

1. 北急性胸痛的鉴别诊断和处理流程. 丁香园论坛.

2. 大医院急诊科. 急性腹痛与胸痛. 丁香园论坛.