肝切除术如何控制术中出血？
图1: 出血控制在肝脏手术的发展历程中非常重要
多年来的临床经验证明，Pringle法对减少肝切除过程中的出血量有显著效果。[7]陈孝平等于 1988年创立规则性肝切除术（即“陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法”），可以在不解剖肝门的情况下预结扎患侧肝脏入肝和出肝的血管及胆管，达到解剖性肝切除的目的。[8]陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法具有减少肿瘤传播、降低血流动力学影响、方法简单、时间快速、减少肝切除术中出血的优点。（图2）
图2: 应用陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法有助于减少术中出血、改善患者预后
该团队于2007年发布一项历时18年的研究显示，在630例接受左肝切除术、应用陈氏方法的肿瘤患者中，平均手术失血量为110±250 ml，没有患者需要接受输血，中位总手术时间为77±35分钟，术后未发生胆漏和肝功能衰竭，术后30天内死亡率为零，说明这一技术在左肝切除术中安全可行，能够有效减少出血量。[9]该团队后续进一步将陈氏方法应用于右肝切除术，研究结果表明，与直接结扎病侧肝入肝血管及出肝血管组相比，应用陈氏方法组术中出血量（430vs580mL，P=0.001）与输血量（300vs520mL，P<0.001）均明显降低。[10]东京大学肝脏外科系主任、A-PHPBA秘书长幕内雅敏教授曾表示这一方法 “安全、快速、术中出血量少”。（图3）
图3: 幕内雅敏教授对陈氏方法的评价
尽管在临床具有肯定的效果，但Pringle法对肝静脉和下腔静脉（inferior vena cava, IVC）破裂出血无效，采用全肝血流完全阻断法（即“陈氏简易全肝血流阻断法”，第一肝门加肝下IVC阻断）可解决这一问题（图4）。该团队于2006发表的一项研究显示，118名接受肝切除术治疗的患者中，与直接结扎病侧肝入肝血管及出肝血管组相比，全肝血流完全阻断法组术中出血量更低（750±365 vs 350±210mL, P=0.046）。[11]
图4: 陈氏简易全肝血流阻断法，通过阻断第一肝门加肝下IVC减少术中出血
此外，通过这一方法可以有效减少患者中心静脉压（central venous pressure, CVP）水平对肝切除术中出血的影响。一项随机对照研究纳入2008年1月至2010年9月192例接受肝切除术患者，结果表明，与不阻断肝下IVC的低CVP组相比，通过增加阻断肝下IVC，可以有效减少肝切除术中失血量（243vs372mL，P<0·001），且患者肝功能恢复速度更快、肾功能损害与血液动力学改变更小。[12]另一项研究显示，当CVP升高且无法通过药物和液体管理降低时，通过这一方法也能够减少肝切除术中出血。[13]
术中出血患者的围术期
需关注血清白蛋白水平的变化
肝切除术中失血、肝切除术本身都可能导致血清白蛋白水平降低，且肝切除术的围术期管理与术后并发症的发生息息相关。[3]
在我国，肝切除术的主要适应证是原发性肝癌，病人大多伴有肝硬化，肝功能较差。血清白蛋白几乎完全在肝脏内合成，接受肝切除术时，尤其对已有肝功能损害患者来说，可能严重影响血清白蛋白的合成，导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重并发症。[3]
此外，肝切除术中失血也会导致患者血容量减少、血清白蛋白水平降低，[3]而输注白蛋白在扩充血容量方面具有优势。《2013年范德比尔大学医学中心多学科外科重症监护白蛋白管理指南》指出，肝切除术后使用白蛋白有助于维持有效循环容量。[14]《2017年斯坦福医疗保健静脉输注白蛋白指南》指出，肝切除术后，如果患者血清白蛋白水平低于2.5g/dL且单用晶体液不能维持适当血容量，应用白蛋白可能有效。[15]有研究表明，对于肝切除术后患者，输注高浓度(20%-25%)白蛋白的扩容效果相当于输注4-5倍的输注量，而且与其他胶体相比，白蛋白不具肾毒性。[16]
另外，《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》建议，对于具有肝硬化、门静脉高压症等基础病变的患者，肝切除术后可以应用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素（证据等级:中，推荐等级: 强烈推荐）。[17]《肝切除术围手术期管理专家共识（2017版）》建议，肝切除术围术期使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于患者康复(III、B)。[3]
参考文献：
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[15] Guidelines for Intravenous Albumin Administration at Stanford Health Care
[16] Osamu Yoshino, Marcos Vinicius Perini, Christopher Christophi, et al. Perioperative fluid management in major hepatic resection: an integrative review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，Vol 16，No 5 October 15，2017
[17] 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）. 临床肝胆病杂志2017 年10 月第33 卷第10 期
来源：医学界外科频道