迈入中医之门第68篇：瘦弱增肥论治
相对肥胖，瘦弱在现代社会虽然没有成为典型的社会问题，但依然存在相当一部分人群当中，很多有慢性疾病的患者，诸如心脏疾病、糖尿病、肝炎以及重大疾病手术后均会导致形体消瘦，精神失养。身体过分瘦弱会导致抵抗力低下容易患病，精力不集中，缺乏强健的体魄去承担社会任务和责任。
人体内大约70%的构成是水分，血液、津液、糖类、蛋白质等营养物质均是以水作为载体的。通常肥胖的患者是五行中“土厚不薄”，脾土可以存水但运化和代谢不足，导致身体内积水变为痰饮和身体中的废物。瘦弱者通常是脾土较薄弱，不能将必须的水液存留在身体内而导致营养物质不能存留在身体里。长期的瘦弱患者也存在阴阳两虚的情况。
如上图，水分和食物进入胃后，在胃里进行第一道消化后，水液和营养物质要通过静脉系统进入人体的肝脏，如果静脉系统的负压足够强，回收能力强，静脉系统覆盖区域大，则水分和营养物质通过进入肝脏保留在人体内的水分就会相对多。食物和水分进入小肠后，情况与胃相似，营养物质水分再次通过小肠的静脉系统回流到肝系统进入人体的二次循环。按照该原理，瘦人变胖有四个核心治理要素：第一是要加强脾土对水液的贮藏能力，让水分在肠胃停留更长的时间；第二是改善肠胃动脉的供血和静脉的回血能力，加强动脉供血可让肠胃有效运动起来，加强静脉回血可改善肝系统以及人体五脏六腑静脉血管的存血存水能力，同时改善肝系统的藏血能力，让水分和营养物质通过静脉系统和肝系统存留在人体的五脏六腑、肌肉当中；第三是补充必须的养阴药物和补益精血的药物滋补阴液；第四是体内要有充足的阳气，因为人体内的水分是在阳气的汽化下进入人体循环系统中去的，如果阳气不足，水分就会顺着大小便流失。
现代医学发现，食物要至少在人体内呆23个小时以上才能被彻底吸收，生活中我们常见很多人大便不成形，一天要多次大便，其主要原因是食物和水分在身体内滞留时间不够的缘故。结合上述分析的四个治理要素，瘦人变胖的首要要素是要想办法让水分在人体内滞留的时间延长，以确保水分和其携带的营养物质进入血液循环系统。针对第一个治理要素，我们在用药中经常采用白术、炙甘草、大枣等带淡或甜味的药物。白术这味药从外观来看，很像黄色的土地，中间松软而有很多气孔，实践发现的确有“吸水”的功能，仲景在《金匮要略》中也明确提出可以用白术来治疗便秘的问题，其核心思想就是把水分和津液留在肠胃里。在实践中，我们发现白术不仅能治疗便秘，而且还能治便溏，能治疗便溏的缘故是加强了肠胃对水的贮存的运化能力，让水和食物在肠胃中滞留的时间延长，水分被阳气汽化进入循环系统的结果。
从生活常识可以观察到，炙甘草、大枣、饴糖等甜味的药物都有滞留水分和增添津液的功能，这些带甜的药物配合白术可有效的增加身体的津液并增加这些津液滞留在肠胃的时间。另外，肺处于脾胃的上面，从归经的角度看，像麦冬、山药、天花粉、黄精等养阴润燥的药物都可以增加肠胃的津液，使用这些药物组合可完成上面分析的第三个治理要素。
当水分、津液和营养物质能有效的滞留在肠胃后，就要想办法让这些津液和水分进入人体的血液循环系统，这是上面分析第二个治理要素。人体胃、小肠和大肠主要是通过静脉毛细血管将津液回收进入到血液循环系统中去的，一旦营养物质进入血液中去，通过加强动脉系统供血就可以将这些宝贵的津液输送到五脏六腑和肌肉骨骼当中去，以促进脏腑、肌肉和骨骼的生长，实现增肥长胖的目的。仲景在小建中汤的组方中明显的体现了这个思路，用饴糖、炙甘草、大枣来增加营养物质并添加身体的津液，用芍药的酸性将津液通过静脉系统回收到肝系统从而进入血液系统，用桂枝和生姜加强动脉系统的供血将营养物质输送到五脏六腑当中。小建中汤这个组方，正是放在《金匮要略》的虚劳篇来讲述的。
对于上述分析的第四个治理要素，实现起来较为简单，可使用附子、干姜等助阳汽化的药物来帮助津液在人体中多次循环。对于慢性虚劳患者来讲，身体内多少存在不同程度的“郁结”，这种郁结不被化解开来，津液和营养物质在身体内的流通和吸收也会存在问题。这种情况在长期慢性病患者普遍存在，可结合厥阴病的治理思路，用乌梅丸等寒热夹杂的药物组合来破除郁结。
根据以上的归纳，瘦弱者增肥可从以下几个方面来思考药物组合，使用白术、扁豆等药物健脾加强肠胃对水的存储和运化能力；可使用山药、花粉、麦冬等入肺养津的药物增加身体的津液，金降生水，肺在最高的位置，入肺的药物更容易被脾土吸收，也更容易在身体滞留更长的时间，也可以使用炙甘草、大枣、饴糖等直接滋润脾土的药物；可使用乌梅、芍药等酸性药物加强静脉血液系统对津液和营养物质的回收；可使用桂枝、当归等加强动脉供血的药物带动营养物质和津液加强肌肉骨骼的生长；使用附子、干姜等助阳汽化的药物帮助津液在身体内的运化和吸收。
对于长期患有胃溃疡、胃痛的消瘦型病患，应首先治理好胃部动脉和静脉系统的微循环，再进行增肥的考虑，我们在第之前的第67篇已经对此类情况进行过较详细的讨论。
仲景先生在《金匮要略》中的薯蓣丸治疗思路，重用山药以及大量养津养阴养血的药物结合桂枝等助阳化汽的药物实际就是典型的增肥健脾思路。
以笔者的经验，一个缜密的增肥健脾的组方往往使用的药物较多，需要养阴养血、健脾、助阳、收敛和生发五类药物的组合。用汤药效果不如膏药，而且汤药在长时间吸收不如膏方。可以将使用的药物磨粉配合蜂蜜、谷物做成膏药。蜂蜜本身有丰富营养而且可以养阴添津，谷物秉承脾胃之气、可有效健脾帮助这些营养物质吸收。另外，膏药食用较为方面，通常进行三个月作为一个疗程，可有效增肥和改善体魄精力。
从实践来看，增肥似乎往往比减肥的难度要大一些，需要病患有足够的思想准备和配合度，也需要医生根据情况进行不断化裁调整。
作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”