肩关节疼痛的诊疗病例分析
梁 锦 前
北京协和医院 骨科
病例摘要：患者彭某，女性，42岁，汉族。
主诉：外伤后左肩关节疼痛5月余，活动受限1月余。
现病史：患者自诉5个月前打羽毛球时不慎扭伤左肩，出现轻微疼痛及轻度活动障碍，当时并未在意，也未作任何治疗，后几个月左肩疼痛持续不断，反复肩痛，1月前出现左肩疼痛加剧并活动受限，无法进行外展、后伸、前屈等活动，影响生活，不伴手部麻木，肩部活动时伴有弹响，无绞索，行肩关节核磁共振检查为：左肩关节积液，左肩关节粘连性关节囊炎。患者为求进一步治疗来我院门诊就诊，于今日收入院治疗，患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。
既往史：既往有过敏性鼻炎30余年，口服氯苯那敏每日一次，一次一片。过敏性哮喘10年，口服雌二醇1mg每日一次。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，无高血压及心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，右足烫伤植皮术后14年，鼻中隔术后12年，子宫肌瘤子宫全切术后4年，否认外伤史，否认输血史，否认食物，药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于河北某县，久居于本地，无疫区、疫精、疫水居住史。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
婚育史：24岁结婚，育有1子，配偶及子嗣均身体健康。
月经史：15月经初潮，每次月经时间5-7天，每月间隔28-30天，月经量及颜色均正常。
家族史：父母健在，均身体健康。家族中无传染病及遗传病史。
查体：患者一般状况好，神志清，回答流利，查体合作。心、肺、腹查体未见明显异常。左肩部无肿胀，三角肌无萎缩，肩周无压痛，左肩关节前屈上举170°，后伸40°，外展上举160°，内旋80°，外旋50°，左肩关节内旋50度时上举出现疼痛，Jobe征（-），Neer征（-），Speed征（-），载荷试验（-），抽屉试验（-），左侧上肢肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左上肢感觉及末梢血运良好。
辅助检查：实验室检验：血红蛋白117g/L，红细胞压积37.7%，血小板平均分布宽度11.7fL，总胆固醇2.81mmol/L，甘油三酯2.34 mmol/L，低密度脂蛋白1.33mmol/L，凝血酶原时间15.2S，影像学检查：X线检查未见明显异常；左肩肩关节核磁共振：左肩关节积液，左肩关节粘连性关节囊炎。
初步诊断：左肩肩袖损伤，左肩关节粘连性关节囊炎。
诊断依据: 患者女性，5个月前打羽毛球时不慎扭伤左肩，即致左肩疼痛加剧并活动受限，无法进行外展、后伸、前屈等活动。现查体：左肩部无肿胀，三角肌无萎缩，肩周无压痛，左肩关节前屈上举170°，后伸40°，外展上举160°，内旋80°，外旋50°，左肩关节内旋50度时上举出现疼痛，Jobe征（-），Neer征（-），Speed征（-），载荷试验（-），抽屉试验（-），左侧上肢肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左上肢感觉及末梢血运良好。核磁共振：左肩关节积液，左肩关节粘连性关节囊炎。
鉴别诊断：
1、肩袖损伤
有肩部外伤史，肩部疼痛，外展受限，有疼痛弧，肩部核磁提示肩部损伤。依据症状、体征及辅助检查可确定此诊断。
2、肩周炎
有或无肩部外伤史，疼痛、局部肿胀，活动受限明显，依据体征，症状及辅助检查可考虑此诊断。
3、肩部肿瘤
多无肩部外伤史，慢性起病，疼痛明显，夜间痛甚，局部可有肿块，活动受限，X线可见骨质破坏，骨膜反应，依据症状，体征及辅助检查可排除此病。
4、肩部粘连性关节囊炎
有或无肩部外伤史，疼痛，局部肿胀，活动受限明显，依据症状，体征及辅助检查可考虑此病。
治疗方案：根据患者左肩疼痛，活动受限的病情，主要治疗原则及方案如下：消炎、缓解疼痛、消除肿胀；支具佩戴制动，理疗，组织修复愈合治疗；恢复患者肩部活动功能、持物功能及日常生活能力。[3]
1、根据患者左肩疼痛不适，可以予患者左肩疼痛处涂抹扶他林乳胶剂，约3-5厘米，涂抹患处后，可以轻揉进行按摩，按摩约5-10分钟，促使扶他林乳胶剂充分吸收，每天涂抹3-4次。[7]
2、根据患者左肩疼痛不适，注意休息，避免可加重损伤的动作。
3、根据患者左肩疼痛不适，给予外用活血止痛的药膏活血消肿止痛治疗。
4、根据患者左肩部疼痛不适，可以给予红外线理疗仪或超短波治疗仪理疗，每次20分钟，每天3次，注意温度控制，防止烫伤。
5、根据患者左肩部疼痛不适，为缓解疼痛肿胀、促进组织修复，予肩关节支具佩戴后制动固定4周。
6、根据患者左肩活动受限、为预防肌肉萎缩、肌力下降、活动受限，予手部及前臂运动治疗以促进肌肉功能恢复。[7]
康复注意事项：
1、日常饮食上，要尽量避免抽烟喝酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。可适量增加蛋白类食物，如鸡蛋、肉类等。
2、左肩部要注意保暖，避免受凉，避免长时间低头伏案。[3]
3、4周后可进行肩关节外展外旋训练，肩关节内旋训练，三角肌等长收缩训练，避免肌肉萎缩。训练时所有活动均需在疼痛耐受范围内进行。可辅助理疗和应用扶他林乳胶剂等方法控制炎症、减轻疼痛。[3][4]
4、左肩关节疼痛逐渐缓解后，可予脱离支具，逐渐过渡到肩关节自如活动。[3][7]
5、如果疼痛、活动受限未见明显缓解，需要再次复查核磁共振检查，进一步诊治。
总结：根据患者有外伤史、临床症状、体格检查及辅助检查可以明确左肩肩袖损伤，左肩关节粘连性关节囊炎。要详细问诊了解患者病史、既往病史、个人史、家族史、药物过敏史、婚育史等详细了解患者疾病及既往史，有利于诊断明确疾病及定制个体化治疗方案。治疗左肩肩袖损伤，左肩关节粘连性关节囊炎主要治疗原则是：消炎止痛、消肿；促进血液循环；组织修复愈合治疗，限制肩部活动，手部及前臂进行肌肉锻炼。[3][4][7]
特别提醒，扶他林乳胶剂治疗软组织损伤优势明显，它可通过抑制环氧合酶，继而抑制体内前列腺素生物合成，因而对持续性钝疼有较好的镇痛作用，通过抑制炎症反应时前列腺素的合成，从而缓解炎症[1][2][5]。因此具有很强的镇痛、消肿、抗炎等作用。由于采用乳胶剂型，结合了乳剂与凝胶剂的亲脂和亲水的双重特性，因此能使有效成分快速渗透皮肤，直达患处，及时消肿止痛。而且局部使用，不经胃肠吸收、代谢，从而避免了口服非甾体镇痛抗炎药引起的胃肠道副作用，同时具有无色无味，不污染衣物，易于局部涂抹，凉爽舒适，携带方便等优点。[6][8][9]
参考文献
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