【新提醒】六经辨证治疗不孕症 娄绍昆
按：1995年第四届世界妇女大会在北京召开，在此期间同时举办的“非政府组织妇女论坛”的“全国中医妇科学术大会”。此文曾经以《据腹证用经方治疗不孕症举隅》的题目在其大会上宣读并收入大会论文集公开出版。
摘要：《伤寒论》是疾病总论，其主要精神，是在研究患病机体一般的反应规律。并在其基础上，讲求疾病的通治方法。每一种疾病除了它自己特有的规律外，同时还存在着所有疾病都具有的共同的一般的规律。不孕症也不例外。笔者以7个典型病案为例，介绍了通过六经方药辨证，并配合针灸等方法来治疗不孕症的经过和体会。笔者认为，方证、药证是仲景诊疗系统的逻辑起点，六经辨证是其分析方法，而《易经》太极阴阳论是其哲学背景。
一、 太阳病（月经先期伴不孕症）
张某，26岁，初诊于1985年10月7日。婚后3年未孕，月经初潮16岁，一直先期，量多期长，色淡质稀，基础体温双相，卵泡期短，黄体不健。检查：形体消瘦，神疲乏力。肤色苍白，多年来时觉恶风自汗，微微发热，但体温正常，脉浮濡而略数，舌淡红苔薄白腻，腹诊无特殊。治疗：按太阳病中风证论治，投以桂枝汤3剂解肌祛风，调和营卫，温摄经血。桂枝、生白芍、炙甘草各10g，大枣5枚，生姜5片；针刺风池2，风门2。针药后恶风稍减，自汗略敛，发热转微，脉浮濡不数。上方加当归10g，川芎6g，继服7剂。当月经适期来潮，量中，色暗红，偶有恶风自汗。桂枝汤加味，桂、芍量减半守方半月，诸症悉除，停药观察，来月经停有妊，后足月产1女婴。
按：所有疾病除了它各己特殊规律外，同时还存在着疾病的共同的普遍规律。不孕症也不例外。《伤寒论》援从诊治外感热病入手，研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法。即“诸病不离六经”，“伤寒之理万病皆通”。仲景自信《伤寒杂病论》中所揭示的诊治疾病的普遍规律，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源” ，医家“若能寻余所集，思过半矣”。金元以后，经千百年临床实践的掏洗，医家逐渐认
识到 “《伤寒论》是疾病总论”。什么是疾病总论呢？，疾病总论就是诊治疾病的普遍规律的学说。值得指出的是，以“天人合一”、“整体和谐”为特点的中医学更加重视研究疾病的普遍规律。《内经》所谓的“通合道理”，其实质就是要求医生把医道（诊治疾病的普遍规律）与医理（诊治疾病特殊的规律）融会贯通。而医道和医理相比，“唯道是大”（老子），“道尽万物之理”（韩非），即医道处于主导地位是不容置疑的。正因为《伤寒论》是以《易经》太极阴阳论为哲学背景的医道，所以历代医家奉仲景为医圣，视《伤寒杂病论》为“玉函”、“金匮”。
此案患者，用伤寒六经辨证来分析，属持续多年的太阳中风证，她虽有“恶风自汗，微微发热”等自觉症状，但由于体温正常，就没有引起医家应有的重视。此案治疗时由于严格掌握太阳中风的基本脉证，并且重视患者的体质药证。（形体消瘦，肤色苍白，恶风自汗等属于“桂枝体质”）。然后综合各方面的情况，选择了桂枝汤。由于方证契合，针药并用，多年月经先期之病，短期之内一举纠正，随后就出现李梃所论述的“妇人月水循环，纤疴不作而有子”的可喜疗效。
二、 少阳病（经期下利兼不孕症）
李某，32岁，初诊于1985年5月7日。继发性不孕5年，1980年9月流产后，月经后发，量中色淡质稀，1周净。基础体温测定双相，呈阶梯性上升，月经周期60天，卵泡期长达44-45天，黄体期仅8-9天。每次行经期，漉漉肠鸣，水样腹泻，经净后逐渐复常，平时胃胀痞满，嘈杂嗳气，便溏不成形，眠欠安而心烦，时发口疮，脉弦，舌淡红，苔薄黄腻。腹诊：心下痞满而硬，背部至阳穴处强压痛，按之而舒。证属胃寒肠热，虚实夹杂的少阳痞证。遂投甘草泻心汤：炙甘草、半夏各10g，黄芩、干姜各5g，黄连3g，大枣5枚，党参10g，15剂。并嘱其自我按压至阳穴，每日12次，每次半分钟。二诊时，心下痞硬减轻，经期腹泻次数大为减少，至阳穴压痛稍稍见减，便偏软，酌减分量，守原法治疗。末次月经在1985年7月2日来潮，经期仍投原方，月经净后停药观察。9月底，妇检已妊，来年5月，生1女孩，全家欢喜不尽。
按：六经辨证是以阴阳论为指导的“治人为本”的医学体系。阴阳，它所揭示的是机体在疾病的发展过程中的整体状态的变化，而不是疾病的病因、病位；是疾病的动因，而不是疾病的本原。
如此例患者，前医者的不足之处，就是在仅仅注重于一脏一腑的局部异常 只在冲、任、肝、肾上寻原因，而忘记了在六经上求根本。
此案是少阳病变证。腹证“心下痞硬”是泻心汤类汤证的主要指标。但临床要确定为甘草泻心汤证时，必须考虑到伴随症状---“眠欠安而心烦”。可见“腹诊”与“四诊合参”并不矛盾。
三、 太阳、阳明合病（原发性痛经并不孕症）
王某，30岁，初诊于1982年7月21日。患者15岁初潮，每于经期左胁下至少腹针刺样疼痛，疼痛向左腰腿部放射，经期尚准，经量稍少，色黯紫有块，行经不畅。延至婚后，诸证有加，婚后7年未孕。西医诊为原发性痛经并不孕症，中医曾投少腹逐瘀汤等祛瘀未效。诊见型体虽丰腴，但面色黯而少华，便秘，脉弦涩，舌淡紫有齿痕，苔白厚水滑。腹诊：腹部充实，两侧腹直肌挛急；左少腹急结，按之疼痛；左胁苦满。证属寒凝血瘀实证。方投桃仁承气汤合大黄附子汤：桃仁10g，桂枝15g，大黄、甘草各6g，元明粉10g（冲），附片10g，细辛5g（后入）。7剂，并嘱其用清艾条自灸左少腹急结压痛处，每日两次，每次15分钟。灸、药后，大便通畅，每日一行，左少腹急结消失，重按之仍有感痛，两侧腹肌也稍有挛急现象，乃转方桂枝茯苓丸料，连服35剂，每日按时坚持自灸，诸症悉除，经来痛消。停药观察，到1982年10月，停经，诊为早孕。此后胎孕正常，足月顺产。
按：患者瘀血阻滞征候明显，但泛投一般祛瘀剂却未果。虽然其中原因颇多，然而忽视腹证的特殊性可能是一个关键的因素。患者经期中出现自左胁下至少腹疼痛向腰腿放射的现象，是《金匮》所谓“胁下偏痛”而牵引他处疼痛的大黄附子汤的特殊腹证，“少腹急结，按之痛甚”是《伤寒论》中的桃仁承气汤证。据日本汉方家桑木崇秀经验，凡“下腹部（主要为左侧）有压痛与触及肿块时”是桂枝茯苓丸的腹证。日本汉方家大塚敬节、矢数道明、桑大崇秀、寺师睦崇对此均有论述。笔者据腹证活用经方并结合艾炙而终能生效。可见日本汉方证吉益东洞所教诲的：“腹证不详，不可处方。”的确为得道之言。
四、阳明病（经前紧张症伴不孕症）
刘某，27岁，初诊于1983年9月15日。患者消瘦，婚后四年未孕，月经量中，色暗红，无血块，每于经前10天左右出现烦躁、头疼、头晕、乳房胀痛 、腹泻、下肢浮肿等症，每值月经来潮后自行减弱。来诊时，适值经前诸症蜂起，且伴有口干、微咳、尿黄不利等象，脉弦细数，舌红苔薄黄。腹诊：全少腹胀满、脐下动悸。证属水热阻胞，阴津不足。投以猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻各15g，阿胶（烊）10g、滑石粉（包）12g。7剂。并嘱其用清艾条自炙气海、关元穴，每日两次，每次10分钟。经此炙、药兼施后，诸症递减。嗣后，嘱其每月经前10天，服猪苓汤7剂并自炙关元、中极二穴。经此治疗3月，诸证基本消失，逐停治观察。到1984年5月娠妊试验为阳性，翌年1月分娩，产1男婴。
按：经前紧张症，其病因虽多，而其病理基础却有相同之处，即经前数天雌激素浓度达到高峰，出现水钠排出迟滞而发生电解质平衡失调，细胞外液增加而出现水肿。因此刺激乳腺增生而胀痛。这种水肿不仅表现于体表，也存在于内脏，包括脑组织，因而出现头痛烦躁，。
用六经辨证的角度来看，此案是阳明病水热相结的猪苓汤证。阳明为燥金，《易经》曰：“火就燥”，而《说卦》则云：“燥万物者，莫熯乎火”。日常生活经验告诉我们，离火近的地方干燥，那必然离火远的地方就会形成水湿。由此可见，阳明的燥热是造成津液不足与水湿蕴积的主要原因。少腹胀满、脐下动悸是水饮停聚之腹证。水气不行，故小便不利；水饮偏渗大肠则下利；水气犯胃则呕；射肺则咳；清阳不升则头痛而眩；饮邪久郁、气机不利则络脉痹阻，故经前乳房肿痛；阴亏火旺、灼津为痰，故形体消瘦、失眠、烦躁、舌红脉数。参合腹、脉、舌症及诸临床主要表现而选投猪苓汤滋阴利水而取效。
五、 少阳太阴同病（月经后期兼不孕）
娄某，27岁，初诊于1984年5月10日。婚后4年未孕，自诉月经衍期，40—50日1行，量少不畅，经前1周乳房胀痛，西医妇科诊为卵巢囊肿并不孕症。现症见：神色忧郁、心悸而烦，口干苦而不欲饮，喜叹息，肩背拘急凝重、纳呆，大便溏薄、小便短黄，脉弦长，舌淡红苔白腻而厚。腹诊：胸胁苦满，脐上动悸，脐周及左少腹广泛性压痛。经络压诊：腰俞穴处有显著压痛。证属肝郁饮停、瘀阻冲任。先投柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合方：柴胡、黄芩、当归、赤芍、川芎、白术、泽泻各10g，桂枝12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，茯苓15g。同时在其腰俞压痛点上给予刺血后拔罐，并以言语疏导，使其消除心理负担，加强治疗信心。经如此连续服药30多天和刺血拔罐3次后，诸诊渐减，经前乳胀亦缓。原方再服2月，终于1984年9月受孕，来年得1男婴。
按：此案根据患者口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、脉弦等诊断为少阳病柴胡证，又根据纳呆、便溏、小便频短而涩、右下肢略有浮肿、舌淡白有齿痕、苔白而腻、脉弦紧而滑等脉症诊为太阴寒湿为胜，予以柴胡桂枝干姜汤疏解少阳并温散太阴。由于月经衍期而量少的原因常常是因为血虚，患者也存在着当归芍药散的腹症故投与当归芍药散养血活血利水，因为血虚会导致水湿相对地盛，所以投与当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤的合方。这样不仅疏经活血，急则治标，同时养血行水，既为治本。当归芍药散的腹证，《金匮》中仅提到“腹中绞痛”，语焉不详。日本汉方家稻叶克、和久田寅经长期研究得知其具体的腹证是“脐旁、脐上脐下、四周拘挛，按之痛而彻背。”（《腹证奇览》）刺血通络亦是治疗中重要的一环。本案就是综合利用内外合治而取效。
六、少阴病（带下病兼不孕症）
孙某，27岁，初诊于1985年3月7日。婚后5年未孕，白带清稀量多，西医诊为宫颈炎、子宫发育不良、卵巢功能低下所致之不孕症。其基础体温单相。现症：神疲，下睑暗黑，全身肌肉不时跳动。心悸气短，大便溏软不成形，下肢沉重，经前略有凹陷性水肿，月经经期稍延后，月经量少色淡而稀，脉濡细，舌淡形大有齿痕，苔白厚。腹诊：全腹膨满，按之软弱缺乏弹力，脐上腹部主动脉的悸动应手。证属少阴阳虚水泛。投大剂真武汤：附片30g（先煎半小时），白芍12g ，茯苓30 g，白术15 g，生姜5片 。10剂，并嘱其每日用清艾条自灸脐上动悸处（水分穴）15分钟。灸、药后，白带减少，其他诸症亦减轻。再以原方投服50剂，至6月初，测基础体温，出现排卵体温，7月底，已知妊娠。因左少腹有轻微压痛，时有下肢浮肿，又给予当归芍药散，间断性服药两个月。1986年3月果然临盆，产1男婴。
按 ：患者一派少阴真火虚衰、肾阳不振、水气四泛之证，故白带清稀而多，肢冷肌悸、心悸便溏。据“月经周期前半月为阴，后半月为阳”（赵松泉语）的理论，可把基础体温低水平单向诊为阳气不振的潜症。据脉症投真武汤，重用附、术，并加自灸水分穴，得致天明日丽阴霾尽化而大奏功。笔者认为腹证不仅是选方的依据，其所在部位亦是针灸治疗的重要位置。
日本汉方家矢数道名在《汉方处方解证》中说：“汉方医学的特点就是‘随证治疗’因而可称之为‘证候学’或‘方证相对医学’甚至可称之为‘处方学’，证候的诊断直接与处方相联系，‘诊断即治疗’，故‘证’即是‘方’。”在治疗此案的过程中深深地体会到患者的主要脉症与《伤寒论》中的少阴病的“心下悸，头眩，身目瞬动”，及“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气…… 真武汤主之”环环相扣，条文基本反映出一方证辨证的证候学、病态学、药物学与治疗学的关系。故依证投方，而获功效。
七、厥阴病（闭经、不孕症）
章某，３２岁，１９８４年２月１０日初诊。已婚５年未孕，初潮１８岁，月经一直衍期，３－４月一行，近８个月一直闭经，基温单向，西医诊为继发性闭经（原因待查）。面色淡青不华，少腹冷痛，形寒肢冷，唇周干燥，手足心皲裂而寒冷、大便溏细，白带量多而清稀，脉沉紧，舌质淡暗苔白厚而腻。腹诊：下腹部胀满，按之松软如棉，无肿块。经络按诊：腰俞穴处有压痛。证属厥阴病，肝经气血凝阻，阳气失宣。予以温经汤：当归、半夏、麦冬各１０g，党参１５g，阿胶１０g（烊），丹皮、川芎、桂枝各6g，甘草2g，吴萸1.5g，干姜3g。并每隔1周，在腰俞穴压痛处刺血拔罐1次。经如此治疗50天后，基温双相，出现排卵征象，后再续服原方加定期刺血，终于1984年6月妊娠，后顺产1男婴。
按 ：厥阴病的病机特点是阴阳顺逆、阴阳消长、阴阳错杂，其中还涉及肝气的疏泄以及相应的血证。厥阴病中的常用方剂当归四逆汤和当归四逆汤加吴茱萸生姜汤皆以当归命名汤方，则厥阴多病血证的特点卓然可见。温经汤由当归四逆汤加吴茱萸生姜汤的加减化裁而成。载《金匮·妇人杂病门》，主治“小腹里急、腹满、手掌烦热、唇干口燥”，“亦主妇人少腹寒、久不受胎……或月水……至期不来”，是仲景用以“养血温经”的良方。腹诊以少腹冷痛，胀满，按之无力及无肿块为目标。此案方证相符，故经汛自调而有孕。闭经一病，查腰骶部常有敏感压痛点，特别是腰俞、腰阳关、十七椎下（日人称之为上仙穴）等处穴位更是明显多见，如能在这些穴点加予刺血拔罐，则获效宏。
月经与“肝藏血”与“肝主疏泄”的生理功能关系密切、一藏一疏，一出一入均由厥阴主事。如虚寒内生，冰伏血海，常见宫寒不孕，带清稀冷，所以金代医家刘完素倡导“天癸既行，皆从厥阴论之”。