银屑病关节炎疾病活动度如何评估？还是得靠这个「法宝」！
*仅供医学专业人士阅读参考
放弃评估是不可能的，也许有一个懒人方法可用呢！
对于许多风湿免疫疾病而言，临床治愈还是水中月一样的存在——看得到却难以捉摸。因此，低疾病活动度成为了医生和患者的追逐目标。问题是，临床实践中如何更有效地评估疾病活动度呢？来自英国的Philip Helliwell教授，在2021年亚太风湿病联盟（APLAR）年会上以银屑病关节炎（PsA）的疾病活动度评估为例，介绍了如何在临床实践中开展疾病活动度评估。
PsA的临床表现复杂，常见的包括远端指间关节受累、末端指（趾）骨溶解、毁损性关节炎、广泛破坏增生性骨反应、腊肠指（趾）、大关节和小关节脱位等。一些研究也将PsA分为类似反应性关节炎伴肌腱端炎的单关节和少关节炎型、类似类风湿关节炎（RA）的对称性多关节炎型以及类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主的脊柱型（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎）。
在复杂纷乱的临床表现加持下，临床中评估PsA疾病活动度需要覆盖以下内容：
评估压痛和肿胀关节数；
评估皮肤和指甲；
评估附着点炎和指炎；
如有必要，评估脊柱；
患者描述的疾病活动度、身体功能和生活质量……
看起来是一条通畅的临床思维路径，然而当医生开始付诸实践时，就会发现评估疾病活动度的途中充满疑惑。
■ 疑惑一：评估多少个关节？
在RA的疾病评估中，医生往往只需要评估28个关节的压痛和肿胀情况，而PsA患者需要进行评估的关节数，可能是44个，66/68个，甚至是76/78个之多！不同关节受累的患者到底评估多少个关节？一项研究显示（未发表），在少关节炎型受试者中，不论是肿胀或者是压痛关节数，检查的关节数越多，遗漏的受累关节数越少。
而对于附着点炎显著的PsA患者而言，普遍容易出现跟腱、足底筋膜、肘关节、肋软骨关节、髌韧带等部位炎症，然而全身上下类似的部位有上百个，显然不可能检查所有部位。PsA附着点炎如何评估？Helliwell教授推荐使用Leeds附着点炎评分（LEI），仅仅需要评估双侧肘部外上髁、双侧股骨内髁以及跟腱附着点6个部位，可以大大减少评估工作量。
■ 疑惑二：如何按压关节？
评估关节压痛时，需要医生按压相应关节，可是实践中许多人并不知道需要用多大的力气去按压关节。一些人认为需要使用大概4kg物体重力按压。4kg即40N，看起来难以准确掌握力道，但实际上这一力度与可以把甲床按压变白的力度相当，所以在实践中找到可行性更高的办法，也会让PsA病情评估效率如虎添翼。
■ 疑惑三：附着点炎评估量表是否可靠？
尽管PsA的附着点炎评价工具有许多，如附着点炎临床评分（MASES）、加拿大脊柱关节研究协会相关量表（SPARCC）、LEI、IMPACT评分等，在PsA的病情评估中，LEI与SPARCC的评估表现均优于其他量表。尽管如此，提及的几种量表都经过严谨临床试验设计和实践检验，在可靠性的维度中，依然是值得推荐的几种量表。实践发现，这几种量表在强直性脊柱炎和周围型PsA的附着点炎评估中各领风骚，实践中一定要因病制宜。
怎么样，仅仅大体了解PsA疾病评估，是不是就足够让人心烦意乱了？别泄气，PsA的疾病评估中许多细枝末节也需要关注！
■ 细节一：小小指/趾炎，不可忽视
研究指出，指/趾炎在PsA患者中非常常见，在多关节受累的患者中达57%，即使在非多关节受累的患者中也有45%的比例[1]。指/趾炎常表现为纺锤状，当PsA患者出现急性指/趾炎时，往往意味着疾病加重，也有研究者认为这是疾病复发的独立标志。除此之外，指/趾炎在新的PsA分类标准（CASPAR）中也是分类诊断标准之一。实践中，指/趾炎导致的指/趾周长变化并不容易发现，因此利兹大学对于指/趾围的测量开发了名为“指长仪”的工具（Dactylometer），同时此工具也可以对关节压痛给出定义。
图1：指/趾炎的表现
图2：指长仪（Dactylometer）
■ 细节二：病出反常，必有蹊跷
在一些案例中，患者以广泛的银屑病为主要表现。如果经皮肤科治疗后病情依然迁延难愈，就需要将PsA纳入考虑范围。除此之外，超重或其他患者也可在细节上表现出PsA特征，尤其是一些类似结核和痛风的表现，其始作俑者可能恰恰是不容易想到的PsA。
■ 细节三：以小见大，简而不约
因为PsA的特殊性，皮肤评估十分必要。如果想完全评估所有皮肤，显然并不容易。此前，医患整体评分（PGA和PtGA）、银屑病面积与严重性指数（PASI）是许多文献推荐的皮肤评估工具，但现实中，这些工具因为其复杂性而不实用。
虽然一些研究者认为，如果不全面评估PsA患者，就无法有效治疗该疾病，但选用更简单的量化分级量表（likert scale，其将皮肤受累分为无受累、轻微受累、中等受累和严重受累），也可大体反映皮肤受累的情况。除此之外，不妨试试观察患者手掌以及其他容易观察的地方并作出判断，这些细微的皮肤受累可能发生在指甲、枕后、舌部、耳道、臀沟等不易被察觉的地方。其中，PsA患者指甲受累的表现相对丰富，如指甲脱离、指甲点状侵蚀、甲下油滴样变、白指甲、甲裂等。
那么多方法对PsA疾病评估都很重要的样子，如何取舍呢？聪明的学者告诉你：不用取舍，使用复合评估手段！正如前文所言，不整体评估，就无法有效治疗PsA。所以，学者们开始考虑全方位、整体评估的量表或者工具——即复合评估法，包括但不限于28处关节疾病活动度评估（DAS28）、最小疾病活动度（MDA）、极低疾病活动度（VLDA）、PsA疾病活动性评分（PASDAS）、改良银屑病关节炎疾病活动指数（DAPSA）以及4次视觉模拟疼痛法（4VAS）。
■ DAS28
虽然在许多PsA的临床实践中，DAS28仍作为评估工具，但其包含关节数过少，所以不推荐作为PsA疾病活动度的评估工具。
■ MDA/VLDA
MDA和VLDA作为许多临床试验的结局指标或者治疗目标，主要涉及7方面的内容（MDA须符合5条，VLDA须符合7条）：
压痛关节数≤1处（共68处）； 肿胀关节数≤1处（共68处）； PASI≤1或者体表受累面积≤3%； PGA-VAS≤2cm； 疼痛-VAS≤1.5cm； 健康评估问卷（HAQ）≤0.5分； 附着点压痛数≤1处；
此方法兼顾实用和全面，评估过程仍有复杂之处，可酌情使用。
■ PASDAS
PASDAS涉及包括炎症指标、体征评分、关节受累等8方面内容，计算公式极其复杂，并且收集全部信息所需的程序复杂，因此临床实用性不强。
■ DAPSA
DAPSA包括68关节压痛情况、66关节肿胀情况、PGA-VAS以及炎症指标等5方面，相对较为复杂耗时，临床实践可行性差。
■ 4VAS
4VAS由PGA-VAS、PtGA疼痛VAS、关节VAS和皮肤VAS共4部分组成，其评估效应可以与PASDAS等复杂方法有一战之力，目前正不断成为热门的研究对象，因简便可行并且评估效率高而推荐用于临床实践中[2]。
专家点评
上海长征医院风湿免疫科副主任医师、副教授、硕士研究生导师
中华医学会风湿病学分会青年委员会副主任委员
中国医师协会风湿免疫科医师分会青年委员会副主任委员
上海医学会风湿病学分会委员兼秘书
上海市医师协会风湿免疫科医师分会委员
上海医学会内科专科分会青年委员会委员
上海市医学会风湿科专科分会血管炎学组副组长
中华医学会心身医学分会心身风湿协作学组委员兼秘书
海峡两岸医药卫生交流协会第二届风湿免疫病学专业委员会委员
中国医药生物技术协会精准医疗分会委员
曾在澳大利亚昆士兰大学学习。先后获国家自然科学基金青年项目，国家自然科学基金面上项目，第二军医大学“优秀青年学者”基金，973项目主要学术骨干等。曾荣获亚太地区第三届中日韩风湿高峰论坛优秀发言人奖，第二、三届上海风湿年会优秀论文一等奖，上海市医学科技奖一等奖一项、上海市科技进步奖一等奖一项