胸廓出口综合征诊断要点
概述
胸廓出口综合征（TOS）是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床综合征，临床症状和体征主要有疼痛、麻木、肌力减退和上肢不适。
受压的血管神经结构从上到下包括：臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉，压迫通常由肌纤维结构变化和先天性结构变化所致。
TOS的发病率一般为0.3％～0.7％，文献报道最小患者的年龄为6岁多数患者在20～40岁之间，男性与女性之比为1：4，肥胖者居多。
应用解剖
胸廓出口是指从颈椎及纵隔上缘延伸至胸小肌外侧缘，由第1肋骨、前方胸骨上段、后方第1胸椎组成，其内有臂丛、锁骨下动、静脉。
锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间，锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间，臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部。
颈胸部表面解剖
骨性标志：喙突
肌性标志：前斜角肌、中斜角肌、胸锁乳突肌、胸小肌
颈胸部应用解剖
椎间盘由纤维软骨组成，并连结于上下两个椎体之间，自第2颈椎下方至第1胸椎上方，共6个，由纤维环和髓核组成
颈部筋膜 可分为颈固有筋膜、脏器筋膜和颈血管鞘等3部分。
颈项部韧带 项韧带、黄韧带、棘间韧带、横突间韧带、关节囊韧带等。
前斜角肌 起自C3～C6横突的前结节，止于第1肋斜角肌结节。
作用：具有抬高第1肋、轻度屈颈和旋转的作用。
中斜角肌 起自C2～C2横突后结节，止点较宽，位于锁骨下动脉和第1肋之间。
作用：具有抬高第1肋、轻度屈颈和旋转的作用
胸锁乳突肌 斜列于颈部两侧，为颈部一对强有力的肌肉，起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，肌束斜向后上方，止于颞骨的乳突。
作用：两侧收缩，使头向后仰，单侧收缩，使头屈向同侧，面转向对侧。
胸小肌 位于胸大肌的深面，呈三角形，起自第3～5肋，止于肩胛骨喙突。
作用：牵拉肩胛骨向前下方，如肩胛骨固定，可上提第3～5肋，协助吸气。
病因病理
TOS的病因可分为骨性因素和软组织因素两大类。
骨性因素主要包括：①第7颈椎横突过长；②颈肋；③第1肋骨异常；④第1肋骨骨折；⑤锁骨骨痂形成。
软组织因素主要包括：先天及后天斜角肌变化、先天性束带形成，其中斜角肌因素最为重要因颈肩部创伤引起的TO最为常见，其次为机械因素，炎症和肿瘤最少。
TOS患者神经和血管受压常同时存在，神经受压较血管受压明显，可单独也可同时存在。Roos将TOS分为3型：上干型、下干型和混合型。
上干型主要是C5、C6受侵犯，有时也有C7受侵犯；下为C8、T1受损；混合型为全臂丛受损。临床上以下干型为主，占TOS数的85％～90％。
临床表现
1.常见症状
患者常有疼痛、麻木、肌力减退、怕冷和肿胀感。疼痛常为钝痛，有时为锐痛，严重者须用麻醉药方能缓解。疼痛沿C8～T1支配区分布，麻木则分布于尺神经支配区。前臂内侧皮神经区麻木是TOS的一个重要体征。
2. 典型体征
(1)尺侧屈腕肌肌力正常 尺侧屈腕肌由C7支配，下干受压时，尺侧屈腕肌无损伤。
(2)手部精细活动丧失 臂丛下干的神经纤维参与正中神经内侧束，主要支配屈腕肌、屈拇肌、大鱼际肌群及第1、2蚓状肌，下干受压，手部精细活动丧失。
3.交感神经的表现
交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有“雷诺现象”，表现为肢体苍白、发绀、怕冷，亦有患者表现为双手大量出汗。
4.静脉及动脉TOS的症状
静脉TOS较动脉常见，表现为肢体远端肿胀、发青、疼痛及沉重感。动脉型TOS主要表现为疼痛、无力及肢体冰冷。
5.TOS肌筋膜炎
5％左右的TOS患者由于患侧不适，对侧肢体过度使用，常引起肌筋膜炎。肌筋膜炎出现于斜方肌肩胛区和胸部，症状以疼痛和痉挛为主。
诊断要点
（1）肩外展试验 患者坐位，检查者触及患者腕部桡动脉，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°。屈肘90°，桡动脉搏动消失或减弱，为阳性。该项检查阳性率很高，但存在一定的假阳性。
（2）斜角肌挤压试验 患者坐位，检查者触及腕部桡动脉，肩外展30°，略后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向患侧，桡动脉搏动如减弱或消失为阳性。该检查阳性率很低，但常常有诊断价值。
（3）锁骨上叩击试验 令患者头偏向健侧，叩击患侧颈部，出现手指发麻或触电样感，为阳性。
（4）锁骨上压迫试验 检查者用同侧手触及患者的腕部桡动脉，用对侧拇指压迫锁骨上，桡动脉搏动消失。作者曾在正常人群做过调查，90％的正常人，压迫锁骨上，桡动脉搏动亦消失。但是如果压迫点距锁骨上缘2～3cm桡动脉搏动亦消失。说明锁骨上动脉抬高明显，较有诊断价值。
（5）Roose试验 为活动的肩外展试验，双上肢放在肩外展试验的位置上用力握拳再完全松开，每秒钟1次，45秒内就不能坚持者为阳性体征。
（6）肋间挤压试验 站正位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失，明显减弱为阳性。
（7）被动托肩试验 检查者立于患者身后，抓住患者肘部，使患者被动耸肩到最大高度（被动耸起双肩)，并在该位置维持至少30s。
受压动脉减压而脉搏增强，皮肤颜色改变（更红），手部温度增高，静脉受压解除后表现为发绀和静脉充血减轻，神经表现为从麻木到刺痛，电击样感觉等像神经缺血性疼痛一样均得到减轻，该试验被认为是一种释放现象。
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