桡骨远端骨折讨论一例

桡骨远端骨折，是临床中最为常见的骨折类型。多数时候给予患者骨折整复，石膏托固定。但对于桡骨高度，掌倾角，尺偏角不能恢复的患者，建议手术治疗。

几天前，在“甘肃省创伤骨科”微信群里高台县人民医院路正威主任展示了一例桡骨远端骨折复位的病例，我自己也参加了讨论，觉得应该把讨论内容进行扩展，强调一下桡骨远端骨折分型及手术治疗指针。

我：@路正威-高台县人民医院 ，患者多大岁数，从事什么工作，软组织条件如何？桡骨高度丢失明显，手术一定要给谈到的。

李国海主任：@路正威-高台县人民医院 老路，做个CT看看，应该有die punch骨块。

路正威主任：患者58岁，农民，这是一例反barton骨折。没有做CT；就是感觉关节高度有丢失，请各位老师给于指导。是否跟背伸位打石膏有关系。

李国海主任：这个如果石膏固定。就要打背伸位。我建议拉一个CT。@路正威-高台县人民医院 长度没有牵出来，尺偏角度小了，跟石膏应该关系不大CT再看下关节面是否平整。

我：这样的复位是不可靠的，桡侧柱，中间柱和尺侧柱都不稳定，所以我觉得即便牵引开了，也不稳定，石膏托无法维持。建议手术治疗。

关节内骨折，按原则是要解剖复位，维持桡骨远端的高度、角度和稳定。

手术中的难点是中间柱的复位和固定，die punch骨块复位固定会是关键。

李国海主任：@我心如故 ，你倾向于那个入路？

我：背侧有时是碎碎的渣，掌侧的螺钉无法固定的，背侧只是Butress。Herry 如果能固定好中柱，能找到Die dunch 固定，加尺骨茎突的切口、如果搞不定，则要加背侧切口，显露Die punch骨块固定之，可能三切口

李国海主任：@我心如故 我觉得没必要。掌侧肯定要开。撬拔一下能复位也行。复位不了。开后侧。直视复位。你认为呢？

谢强主任：掌侧应该可以解决掉。

李国海主任：掌侧关节面无法直视。

谢强主任：透视确认，克氏针探下。

李国海主任：嗯，先从掌侧做。

路正威主任：谢谢各位主任指点迷津。

我：背侧有时是碎碎的渣，掌侧的螺钉无法固定的，背侧只是Butress。

姚鹏主任：根叔讲过一种从掌侧搞关节面的方法 不过没见谁用过。

我：背侧有时是碎碎的渣，象下面的一例，背侧是碎碎的渣，背侧板只是Butress。

@李国海 至于尺骨茎突，如果桡骨固定结束，查一下下尺桡关节是否稳定，做最终的决定。这个尺骨茎突未固定。

固定顺序：背-掌次序固定。（下面是手术中复位固定的顺序，背侧固定后，透视发现掌侧骨块仍然有移位，遂固定掌侧骨块。）

@李国海 至于尺骨茎突，如果桡骨固定结束，查一下下尺桡关节是否稳定，做最终的决定。这个尺骨茎突未固定。最终的图片，再发一下。

讨论后思考：

1.桡骨远端“三柱理论”是1996年由Rikli ＆ Regazzoni提出。桡骨远端由桡侧柱、中间柱、尺侧柱三柱组成。桡侧柱：包括桡骨茎突、桡骨的桡侧部分、舟状关节面→对应舟状骨。中间柱：包括桡骨的尺侧部分、月骨关节面、乙状切迹→对应月骨。尺侧柱：包括尺骨远端、三角纤维软骨复合体（TFCC )、尺骨头的下尺桡关节面→对应三角骨。

2.桡侧柱（稳定柱），中间柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）。桡侧柱对腕部有稳定作用，中间柱主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋转运动。中间柱对桡腕关节的力学传导起着关键作用，中间柱的损伤往往合并腕关节韧带的损伤，其中中间柱的掌侧缘是下尺桡关节（DRUJ）的附着点，因此中间柱的良好固定关系着DRUJ的稳定性。

3.骨折分型的目的是指导治疗和便于交流，桡骨远端三柱理论能够简单、清晰表述骨折的区域，为手术入路选择提供理论依据。但不能为骨折受伤机制提供帮助。对于Die-punch骨折块，也可以作为一种骨折的分型。

4.桡骨远端骨折治疗方法的确定要基于每个损伤的“个性”：患者全身病情，局部软组织情况和骨折本身。目的就是要恢复正常的解剖关系：桡骨长度和角度，关节面平整 以及下尺桡关节。

5.手术中恢复的影像学参数是：1）.桡骨高度 ：3mm；2）.尺偏角：平均23°；3）.掌倾角：12°；4）.舟月角：30°-80°。5）.下尺桡关节稳定性。

刻骨甘露   申国庆医生  出品

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