肌酸激酶升高的那点事

肌酸激酶（creatine kinase，CK）也称为肌酸磷酸激酶（CPK），主要存在于细胞质和胞质内线粒体中，是参与机体能量代谢的一种酶，根据其同工酶组成不同，可分为三种：CK-MM（主要存在骨骼肌）、CK-MB（主要存在心肌）和CK-BB（少量存在于脑组织）。CK、CK-MB是临床常用指标，当发现CK升高，需要如何去解读呢？

理论上，凡是引起肌细胞膜通透性改变和/或细胞损伤的因素均能导致CK漏出细胞外，而引起血清CK升高，大于正常值上限的1.5倍具有明显的临床意义，在诊断CK升高后，再根据CK-MB与CK比值来判断CK的组织来源并推断可能的原因，一般血清CK-MB/CK ≥ 6％是心肌损伤的特异性指标；而当CK-MB/CK ＞ 25% 时，应注意自身免疫性疾病及肿瘤的可能；CK-MB ＜ 5％，常见于骨骼肌病变。

在肌源性的CK明显升高时，引起升高的骨骼肌疾病原因可分为原发和继发性因素，原发性需考虑到肌炎及肌病，肌炎又常见于感染及自身免疫性疾病，而肌病又见于先天遗传性及代谢性疾病；继发性原因就包括物理、化学、生物因素，全身性或其他系统的疾病。

一、原发因素

1、感染

感染为肌源性疾病常见原因。临床上最常见的是以病毒感染引起的儿童良性肌炎，2～6 岁学龄前儿童多见，有感染病史（如EB病毒感染），主要表现为小腿肌肉疼痛（在睡眠中可突然出现），出现跛行、行走困难，但无力表现可不明显。CK常明显升高，良性病程，无后遗症。

2、自身免疫病

自身免疫病中主要引起CK升高的疾病有皮肌炎、多发性肌炎、重叠综合征、混合结缔组织病等，CK升高常大于正常值上限的10倍水平，甚至可达50倍水平以上。除骨骼肌受累外，还可伴有其他多系统受累。这一大类疾病常隐匿起病，表现为对称性近端肌无力，伴或不伴有特征性皮疹及多系统受累表现、自身抗体常阳性。

3、先天遗传

此类疾病常见于儿童，血清CK常明显升高，因遗传或基因突变引起肌肉蛋白、细胞膜、离子通道等功能障碍而发病，表现为肌强直、自主运动困难、肌肥大，甚至出现高热、肌肉僵硬、代谢性酸中毒、高血钾和低氧血症，少数可诱发横纹肌溶解。典型的疾病为进行性肌营养不良，表现为自幼发病的渐进性对称性四肢肌无力、肌假性肥大、腱反射减弱，早期即可出现血清CK 10～15倍升高，肌电图表现为典型肌源性损害，基因检测发现致病基因。

4、代谢性肌病

代谢性肌病的CK多为轻-中度升高，运动、感染、饥饿可加重，诱因去除后症状可缓解。常见于线粒体肌病、肉碱缺乏等脂质代谢障碍性疾病以及糖原累积病。共同表现为运动不耐受、肌无力，可伴有心肌、脑组织等多系统受累。

二、继发因素

1、物理、化学、生化因素

物理：过度运动常被认为是引起CK升高的原因之一。常发生于运动后数小时内的青壮年男性，轻者一般 < 5000 U/L，可表现为无症状CK升高，数日可下降，重者可达3×10⁶ U/L以上，表现为肌痛、乏力，肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾衰等横纹肌溶解症状，但需注意CK升高水平与病情严重程度并无明确相关性。此外，创伤（如挤压伤）、烧伤、手术、肌肉注射、肌电图检查等可直接引起肌肉损伤从而引起CK轻度升高。

化学：最常见于他汀类药物引起，此外抗精神药物如氯氮平，伏立康唑等，乙醇、吗啡、苯酚、有机磷、一氧化碳中毒等均可引起肌肉损伤继而出现血清CK升高。

生化：最常见于横纹肌溶解，临床表现为摄食鱼 24 小时内横纹肌溶解突然发作，伴随肌肉触痛、僵硬、酱油尿等。

2、全身性及其他系统疾病

缺血、缺氧以及休克，电解质紊乱如低钠、低钾、低磷等全身疾病可使肌肉组织内环境破坏，造成细胞损伤或膜通透性增加而引起CK升高；内分泌疾病如甲亢、甲减及甲旁亢均可引起CK升高。但此类疾病CK升高程度不重，常伴有内分泌相应疾病表现。此外，文献已报道其他系统病变如惊厥持续状态、脊髓灰质炎、婴儿型脊髓性肌萎缩症、吉兰-巴雷综合征、慢性炎性脱髓鞘性多神经病、重型肌无力等神经系统疾病可伴有血清CK轻度升高，肌电图检查易于与原发肌肉疾病相鉴别。此外，心、肾疾病、恶性肿瘤也可引起CK升高。

综上，CK升高的病因种类多，病因诊断对临床医生是一项有挑战性的工作，但也有规律可循，可归纳为：“一算、二问、三查”。

一算：根据CK-MB/CK比值确定升高的CK是否为骨骼肌源性；

二问：询问是否存在发热、肌肉疼痛、肌无力、酱油色尿等症状及家族史，有无过度运动、外伤、药物、中毒等继发性原因；

三查：包括体格检查及辅助检查，具体如下。

查体确定有无肌萎缩、强直及肥大，腱反射如何，有无特征性皮疹及其他系统阳性体征。

辅助检查

肌电图：出现CK持续性升高、间隔1月后复查CK仍升高（1.5～3倍正常值上限）推荐行肌电图检查。

肌肉活检：持续性肌酶升高、间隔1 月复查CK > 3倍正常值上限、肌电图检查提示肌源性损害。

CK升高诊治流程图

三、肌酸激酶升高的鉴别诊断

1、心肌疾病

包括心肌梗死、心肌炎或中毒性心肌病、除颤之后、冠脉造影术后、心脏按摩后及慢性房颤等。

2、骨骼肌疾病

包括以肌营养不良为代表的神经肌病、肌炎或中毒性肌病、肌损伤、肌内注射、横纹肌溶解（低钾、低磷血症、酒精中毒、高温）、全身癫痫抽搐发作之后、外科手术后等。

3、中枢神经系统疾病（CK-BB增高）

包括蛛网膜下腔出血、颅外伤后、脑瘫、抽搐发作、脑膜炎及脑炎。

4、其他疾病

包括休克、黏液性水肿、肺栓塞、放射治疗、恶性肿瘤（如肺、肠、胆囊、前列腺等）。

其中，神经肌病中除风湿科范畴的炎症性肌病外，还有肌营养不良、先天性肌病、代谢性肌病、内分泌肌病、离子通道病及其他肌病。炎症性肌病分为多肌炎（PM，儿童相对少见)、皮肌炎（DM，束周萎缩为其特点）和包涵体肌炎（IBM）。

总的来说，肌酸激酶升高见于多种临床疾病，需要根据患者的症状表现全面评估。当你的患者肌酸激酶升高的时候，还是需要重视哦！

当你的患者肌酸激酶升高的时候，你会解读了吗？

参考文献

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[2]赵强,邵英子等.简述CK-MB活性增高的临床意义[J].黑龙江中医药,2019,48(01):168-169.

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作者简介：袁铭崎，南平市第一医院风湿免疫科住院医师，硕士毕业于四川大学华西医院风湿免疫科。