颈部活动受限的评估和治疗

颈部活动受限是指颈部在活动过程中出现动作限制或疼痛限制运动。

常见的颈部活动受限包括旋转、低头和仰头受限。少数患者也有后仰、同侧侧屈、同侧旋转时出现上肢放射感，这是椎间孔变窄而引起的神经根受压放射症状。

急性疼痛和慢性疼痛的评估方法一致，只是对于慢性疼痛的患者，需要考虑颈椎稳定性和上交叉综合征对其的影响。

而对于颈椎活动受限或动态痛的处理，需要先判断损伤的原因是属于肌源性还是关节源性。

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肌源性颈部活动受限

颈部的肌肉基本上都附着在脊柱、肩胛骨、锁骨和肋骨上。

其中附着在肩胛骨上的是肩胛提肌，锁骨上附着的是胸锁乳突肌（很少导致活动的受限）和上斜方肌，肋骨上附着的是斜角肌，脊柱上的是头半棘肌、头夹肌、枕下肌群等。

所以可以通过简单的动作，快速鉴别出损伤的肌肉。

评估步骤

1、被动耸肩：耸肩后，肩胛骨和锁骨被动抬高，附着在肩胛骨上的肩胛提肌和附着在锁骨上的上斜方肌、胸锁乳突肌被动放松。让患者做活动受限或疼痛的动作，如果活动改善或疼痛减轻，说明是附着在肩胛骨和锁骨上的肌肉损伤，即上斜方肌和肩胛提肌的损伤。

当被动耸肩症状改善后，需要做动作2。

当被动耸肩症状不变时，需要做动作3。

2、被动抬手（120°）：根据上斜方肌和肩胛提肌的功能不同，可以采用被动抬手120°达到鉴别作用。上斜方肌是使肩胛骨上回旋的功能，肩胛提肌是使肩胛骨下回旋的功能，故被动抬手的过程中，上斜方肌处于被动放松的，肩胛提肌是处于被动拉长的，嘱患者做疼痛的动作，如果症状缓解，说明是上斜方肌的问题，如果症状不变或加重是肩胛提肌的问题。

3、斜角肌缓解测试：斜角肌是附着在肋骨上的，当肩关节外展180°后继续向上外展是由胸椎活动引起的，当胸椎被动活动时，肋骨也被动抬高，这时，斜角肌被动放松。当屈肘肩关节外展180°以后时，重复做疼痛动作，如果症状减轻说明是斜角肌的问题；如果没有减轻，说明与斜角肌无关。

如果上述测试皆无变化，说明和脊柱旁肌（枕骨肌群）有关。

评估出上述问题后，需要对斜方肌、斜角肌、肩胛提肌和脊柱旁肌进行松解。

斜方肌附着于上项线内1/3、锁骨和C1-5棘突；斜角肌起于C2-C7横突结节，止于1-2肋骨；肩胛提肌起于C1-4横突后结节，止于肩胛骨上角；脊柱旁肌主要包括头半棘肌、头夹肌、头最移长肌和颈椎的多裂肌、回旋肌等肌肉，可以通过处理颈部关节突关节、枕骨和颞骨乳突达到恢复其功能的目的。

依据肌肉功能进行旋转受限评估

正如前文述说，肌肉在非抗阻运动中的疼痛多为拉长疼痛，即部分肌肉在旋转过程中不能被过度拉长而引起。

这里就需要对颈部旋转肌肉的功能进行记忆，颈部肌肉按照功能可以分为同侧旋转和对侧旋转两组。

同侧旋转:如左侧收缩向左侧旋转，有肩胛提肌、后斜角肌、头最长肌和头夹肌；

对侧旋转:如左侧收缩向右侧旋转，有胸锁乳突肌、前斜角肌、头半棘肌和上斜方肌。

当临床中遇到颈部旋转受限前来就诊的患者，首先需要询问患者旋转受限的方向和疼痛的位置。

如果患者是向左侧旋转受限表现为左侧疼痛，则患者首先为左侧肌肉损伤；向左侧旋转拉长了向右侧旋转的肌肉，所以该患者为左侧的、功能为向右侧旋转的肌肉损伤。

可根据肌肉功能锁定为左侧的上斜方肌、头半棘肌、前斜角肌和胸锁乳突肌损伤；而进一步鉴别则需要在其肌肉的止点处进行简单松解，让患者再进行旋转，看活动是否改善。

如在患者锁骨外1/3松解10s后，患者主诉颈部活动明显改善，说明该患者的主要病因为上斜方肌。

其具体治疗部位和验证方法如下图：

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关节源性颈椎活动受限

当按上述方法治疗完后，如患者症状改善或改善不明显，可考虑关节源性问题，尤其是寰枢关节对于颈椎旋转的影响。

02-1 寰枢关节治疗颈部旋转活动受限

颈部旋转活动度为70°-75°，而寰枢关节的旋转活动度就有了35°-40°，约占据颈部旋转活动度的50%。

因此，当寰椎在枢椎上被限制后，颈部的旋转活动会明显降低。而寰椎的横突上有头上斜肌、头下斜肌，该两块肌肉的紧张会导致寰椎旋转受限。

当遇到颈部活动受限患者后，也可手法按压C1横突后结节，按压时病人一般会感到明显疼痛，然后活动受限改善。

02-2 关节突关节治疗颈部侧屈活动受限

在颈部活动受限患者中，有一类患者表现为侧屈时，同侧颈部疼痛，上肢放射痛，此种情况即颈椎关节突关节错位引起侧屈疼痛。

故临床上遇到同侧侧屈疼痛时，多数跟肌肉没有关系。

02-3 胸椎松动治疗后伸颈痛

颈部后伸疼痛主要原因包括两个：

1、颈前肌肉过度紧张：当位于颈前的胸锁乳突肌、前斜角肌或颈深屈肌过度紧张时，都会导致颈部后伸活动受限，出现颈痛。

2、异常头前移姿势导致：当胸椎过度后凸，下颈椎就会过度屈曲。此时下颈椎在运动时，C7椎体在T1椎体上的滑动出现运动模式紊乱，如同顺畅的轨道突然有个节段错位就会出现软组织、滑膜挤压，而表现为疼痛。此时纠正上胸椎的过度后凸是治疗该类疼痛的重点。

总结

颈部活动受限处理步骤：

1、上斜方肌

2、胸锁乳突肌

3、斜角肌

4、肩胛提肌

5、枕骨肌群

6、关节突关节

一般颈部活动受限者，经上述评估和治疗一次后会有明显缓解。

如果处理上述部位症状改善不明显，可以处理颈前、茎突和喙突。颈前维持颈椎稳定性，茎突改善颈部旋转和脑部供血，并能放松斜方肌和胸锁乳突肌，喙突则为改善肩胛骨位置和身体姿势。

总结

SPINECARE

颈部活动受限旋转与枕下和喙突、斜方肌、肩胛提肌、斜角肌以及C5有关；

后仰痛与胸椎灵活性降低或颈前筋膜紧张有关，需处理喙突和胸椎、颈前；

低头痛也与胸椎活动度不足有关。

注：肩胛提肌和斜方肌损伤均需松解胸小肌。颈部的大多数症状与胸椎后凸、肩胛骨外展有关。胸椎后凸、肩胛骨外展，将导致颈椎过度屈曲即前移更为明显。松解胸小肌，降低肩胛骨的外展和前倾程度，可以恢复肩胛骨和胸椎位置，降低斜方肌、肩胛提肌等肌肉的代偿。