质子泵抑制剂(PPIs)是治疗和预防胃酸相关性疾病的首选。因其疗效好、安全性高、临床应用非常广泛。但在该类药物的应用过程中,也容易踩到一些雷区,对疗效产生不利影响,引发不良反应。下面和界小药一起,通过10个案例来看看PPIs存在哪些用药雷区吧!患者女,25岁,妊娠16周、胃溃疡,服用艾普拉唑肠溶片10mg qd。PPIs用于妊娠妇女的临床资料有限。除难治性、严重的胃食管反流病外,不推荐妊娠妇女使用。在妊娠前1个月以及妊娠的第1~3个月避免使用任何PPIs。根据药品说明书,美国食药监局(FDA)妊娠分级及最新临床诊疗指南,只有奥美拉唑为C级,在妊娠期间可以选用。该患者首先应调节生活饮食起居,如果不能缓解则可以服用碳酸氢钠、铝碳酸镁等抗酸剂及胃黏膜保护剂。以上治疗效果不佳时,充分评估患者的获益和风险后,方予以考虑使用PPIs,优先选用奥美拉唑。患者女,72岁,冠状动脉支架置入术后。服用阿司匹林肠溶片100mg qd、硫酸氢氯吡格雷片75mg qd;因消化道不适,服用奥美拉唑肠溶片20mg qd。患者男,65岁,深静脉血栓。口服华法林2.5mg qd,效果较好,检测G国际标准化比值(INR值)2.5-3之间。后因消化道不适服用奥美拉唑,服用一段时间后皮肤出现瘀斑、牙龈出血,复查INR值为4.6,超过正常值。奥美拉唑与氯吡格雷、华法林存在相互作用。氢氯吡格雷是前体药物,在体内转化为活性药物需要CYP2C19酶的参与。奥美拉唑可抑制CYP2C19酶,使氯吡格雷的药理作用减弱。并且奥美拉唑可影响经CYP酶代谢的华法林,易诱发出血。PPIs对CYP2C19抑制强度:奥美拉唑>埃索美拉唑>兰索拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑。如果病情确需氯吡格雷合用PPIs,可选用雷贝拉唑或泮托拉唑。奥美拉唑与华法林合用时,要注意密切监测INR值,调整华法林的剂量。患者男,78岁,直肠癌,行氟尿嘧啶+奥沙利铂化疗方案。化疗之日起用埃索美拉唑40mg 静脉滴注(ivdrip) qd、昂丹司琼8mg iv bid,化疗结束后继续静注埃索美拉唑6天。肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时,如果伴有胃部不适,可在止吐方案中短程应用PPIs对症处理至化疗结束。患者女,49岁,因胃溃疡,同时服用硫糖铝和雷贝拉唑,服用一段时间后效果不佳。PPIs抑酸作用强大而持久,硫糖铝是胃黏膜保护剂,失去了酸性环境而不能发挥疗效,且硫糖铝也可干扰PPIs的吸收,降低其生物利用度。患者女,45岁,因消化性溃疡入院治疗。选用奥美拉唑注射液,与维生素C配伍使用,输注过程中发现溶液逐渐变色并有少量沉淀出现。患者男,62岁,咳嗽、有痰、消化道出血。使用氨溴索和奥美拉唑注射液药物输注,两者同时输注出现沉淀。奥美拉唑具有弱碱性pH为10.3~11.3,在酸性条件下很不稳定;维生素C的pH为5.0-7.0,酸性。二者配伍使用时,奥美拉唑易变色或聚合沉淀。盐酸氨溴索pH值为5.0,与奥美拉唑合用时,pH值增加会导致产生盐酸氨溴索的游离碱沉淀。PPIs类静脉用药必须单独使用,不能与其他药品混合使用,如果输液时先后还有其他药品。应注意在输注PPIs前后用生理盐水冲管。兰索拉唑30mg,溶媒:5%葡萄糖注射液250mL。PPIs对pH值的依赖性很强,注射剂中均含有NaOH调节pH,以增加稳定性。葡萄糖为偏酸性溶液,用其作为溶媒,会导致兰索拉唑不稳定,容易变色,因此应使用0.9%氯化钠注射液配制。此外,溶媒量过大,稀释浓度低,滴注时间长,无法维持有效血药浓度,也需要注意。将注射用兰索拉唑30mg溶于100mL0.9%氯化钠溶液(用滤器过滤),应尽快使用。患者女,63岁,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后,双联抗血小板,服用雷贝拉唑20mg bid预防消化道损伤。PPIs常规剂量为每日1次。在根除幽门螺杆菌的治疗方案中可每日给2次。患者女,84岁,口服兰索拉唑肠溶片难以下咽,遂嚼碎了服用。所有PPIs在胃酸中极易降解,口服制剂多为肠溶制剂,必须整片吞服,不可咀嚼或压碎。PPIs口服制剂中,奥美拉唑和埃索美拉唑口服制剂组成较特殊,其药品是由多个直径仅为0.6mm肠溶包衣的微囊压制而成,对于口服困难的患者,可以拆开或配成混悬液服用。可选择奥美拉唑和埃索美拉唑,可将片剂(胶囊)混悬于水或果汁(不含碳酸,不应与牛奶混合)中,并在30分钟内口服或通过胃管给药。患者男,52岁,指神经吻合术,手术时间为30分钟。术后预防性使用注射用泮托拉唑40mg qd,连用了7天。对拟作重大手术的患者,可在围手术前一周内口服PPIs来预防应激性溃疡。对严重创伤、高危人群的预防,可静脉滴注PPIs,使胃内pH迅速上升至4以上。“指神经吻合术”为一般手术且无术后禁食,不建议术后预防性使用注射用PPIs。患者女,28岁,系统性红斑狼疮,口服泼尼松。近3天痛经,口服布洛芬,同时预防性使用注射用泮托拉唑40mg qd,连用了7天。该患者应用PPIs预防激素相关性胃炎,可口服用药,不能口服者方可考虑静脉用药。静注PPIs和口服PPIs在最大抑酸效应上没有区别,只是在起效时间上静脉给药更快,适用于高危重症患者。
闯过这十大案例关卡,这些PPIs的用药误区你都记住了吗?
评论区一起聊聊你的PPIs用药经历吧~
参考文献:
[1]中国医药协会药事管理专业委员会. 质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013.[2]国家卫生健康委办公厅.质子泵抑制剂临床应用指导原.2020.12[3]中国药学会医院药学专业委员会/中华医学会临床药学分会.质子泵抑制剂优化应用专家共识.2020.5[4]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识.2008.12[5]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识.2008.12[6]周陈西,刘孟娟.奥美拉唑的合理应用[J].中国药房,2011,22(8):762-763.