国医大师薛伯寿运用二仙汤经验浅谈

作者：孙良明 , 薛燕星

（中国中医科学院广安门医院老中医工作室, 北京 100052）

薛伯寿教授是中医大家蒲辅周先生入室弟子，传承蒲氏医学，博采众长，融会贯通伤寒、温病学说，擅治外感热病，同时精于内、妇、儿科等杂病治疗，对于经方、时方择善而用。近人所创方中，薛教授较为重视二仙汤，灵活拓展应用于多种病证。薛伯寿教授求学于上海之时，指导老师为张伯讷先生，故得其二仙汤应用之奥秘。现将笔者跟师粗浅体会试述如下。

1 二仙汤来源及方解

二仙汤由温肾益精养血之仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归和滋阴泻相火之黄柏、知母组成，最初用以治疗肾精不足、相火偏旺的更年期高血压病，后拓展治疗更年期综合征，疗效确切，成为调补阴阳、调理冲任的基础方。

张伯讷（1929—1994）教授20世纪50年代创制二仙汤，用于治疗更年期高血压病，该方依据冲任不调现象而定，“临床上观察到大部分女性高血压病的冲任不调症候群（如头痛、头昏、心烦、自汗、筋惕肉瞤、阵发性面部潮红……）的产生，往往与七情的刺激、月经周期不正常和妊娠生育有关”，辨证为“肾阴、肾阳不足和肝阳、相火上亢”，故制定了二仙汤的“温养苦泄”法，即“温养肾阴、肾阳之不足”“苦泄肝阳、相火之有余”。“仙茅温养肾中之阳，仙灵脾滋养肾中之阴为君；以巴戟天之益精为臣；以黄柏、知母之苦泄相火为佐；以当归之调理冲任为使（即引经药）。”

  仙茅，气味辛平，微温，“从古至今，均认为是补肾、强阴、益精神之品，且有久服通神、强记、助筋骨、益肌肤、明目、治一切风气……等等功效”；仙灵脾，治一切冷风劳气，补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起，女人绝阴无子，筋骨拘急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘，又名弃杖草；巴戟天，味辛微温，主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中增智益气（《神农本草经》）。还可以定心气，疗水肿，又名不凋草；黄柏、知母，可以泻相火以养肾水；当归，调经养血要药，王好古认为冲任之病必须用此。

追溯其更深的组方思想，除对冲任督脉的深刻认识以外，与张伯讷先生对肾之精气阴阳认识密不可分。他曾提出“以肾精、肾气为物质基础，以肾阴、肾阳为肾中精气功能活动的两类表现”观点，认为肾中精气是不可分离的物质基础，肾阴肾阳是以肾中精气为物质基础的两类功能活动的表现。其主要理论依据是张景岳《类经》所说的“命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”。但张景岳之论命门独立于肾之外，张伯讷先生则以“两肾总号命门”，肾阴肾阳为全身阴阳之本。所以二仙汤制方思路中受到张景岳“补气以生精”“补精以化气”“阴中求阳”“阳中求阴”的启发。

2 薛伯寿教授运用二仙汤经验

薛教授认为二仙汤不仅能治疗女性绝经前后诸证，还可以广泛应用其他各科。其核心病机为肾中精气亏虚，水火失调，冲任督脉损伤。

2.1 临床病证

2.1.1 绝经前后诸证

更年期是人体由成熟走向衰老的一个过渡阶段，《素问·上古天真论》已经详细论述肾气、天癸、任脉、冲脉等与生长壮老已的密切关系，如：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”男子五八，肾气衰，七八，肝气衰，八八，天癸竭，精少，肾脏衰。女性“七七”前后，大约40~65岁左右，短则1~2 a，长则可达10~20 a。男性“七八”前后，大约50~65岁左右。

女性更年期特征性表现为月经失调、闭经、性生殖功能减退。其他可出现多系统症状，如类似精神神经障碍症状：烦躁易怒、委屈焦虑、头晕头痛、烘热汗出，甚至有类似癫痫发作；运动系统，如关节痛、肩痛（“五十肩”）、腰痛；心血管疾病，如心慌、胸闷、高血压、水肿等。上述病症属肾中精气衰退，肾之阴阳失调者，皆可用二仙汤加减。如更年期高血压，二仙汤较常规辨证方药效佳；肩周炎、腰腿痛，二仙汤加减往往优于一般强筋骨祛风湿药；更年期顽固皮肤瘙痒，常规祛风养血、除湿止痒等法不效者，二仙汤或可有佳效。

2.1.2 上热下寒（下虚）证

更年期之男女，若病证见肾精气不足，寒热错杂，或上热下寒，或上盛下虚，二仙汤皆可加减应用。若非更年期，与上述病机吻合者，依然可用二仙汤治疗。上热可见面红、烘热、心烦、汗出、失眠，或口疮、眼眵多，或头痛、眼红、唇舌红，或口苦口渴、便干尿黄，有时上症仅见一二，甚或全不见，而仅手心热。下寒可见女子宫寒少腹凉、男子少腹不适睾丸凉、腰腹及下肢畏冷发凉，甚至如置冰窖，有时下寒不显，而下虚明显，如腰痛膝软，夜尿频繁，二便不禁，下肢水肿，性欲冷淡，阳痿早泄，下体潮湿，但见一二症，不必悉具。

2.1.3 风湿免疫及内分泌类疾病

《素问·上古天真论》中已详论肾气、冲任等主导人体生长发育、生殖、机能强健及衰老，与西医学神经、内分泌系统，如肾上腺、性腺、胰腺、胸腺、甲状腺、脑垂体等功能有相似之处。体内许多组织和器官也具有内分泌功能。薛教授说：“内分泌功能属于精的范畴。”部分风湿免疫及内分泌系统疾病，依赖激素或者缺乏激素者，属肾精肾气亏损，水火失调。

薛教授道：“风湿免疫类疾病依赖激素而有寒热错杂之病症可用二仙汤。”如类风湿性关节炎、皮肌炎，已经使用激素，而且常年服用，或服用免疫抑制剂，可考虑二仙汤。此方可温补肾精肾气，苦泄过亢之相火，有一定程度的激素替代作用，且仙茅、仙灵脾、巴戟天可以强筋骨、祛风湿，再酌情加宣痹补肝肾之品如威灵仙、全蝎、骨碎补等，或合用桂枝汤，或合用麻黄附子细辛汤，或合用附子汤，或合用黄芪赤风汤，或合用桂枝芍药知母汤等。

再如，系统性红斑狼疮（SLE），治疗常常依赖于激素，证候复杂多变，外证热毒表现明显，或上实下虚，或上热下寒，乃本虚标实，阴阳失调。对于无特殊并发症、非危重状态者，可以考虑二仙汤加减。热毒盛者可以合用四妙勇安汤；偏寒者，可合用附子汤；肾脏损伤者，可合用金匮肾气丸；气血阴阳虚弱明显者，可合保元汤。有时SLE急性期过后，中医可辨之症已不明显，也可以酌情使用。如某青年女性，SLE恢复期，一般情况良好，无特殊不适，舌脉如常，唯白细胞低，曾多处诊治，服用益气养血补肾中药无效，薛教授予二仙汤加黄芪、女贞子、菟丝子、肉苁蓉四药，血白细胞稳步上升。

2.1.4 冲任督损伤及肾虚阴阳失调病证

《灵枢·经水》：“经脉十二者，外合于十二经水，而内属于五脏六腑。”《灵枢·经别》：“六律建阴阳诸经而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉。”薛教授体悟到，天人合一，天地相参，十二经与自然运动的十二律相应，而任督统领一身阴阳，为乾坤，为天地。冲脉行于任督脉之间，三者同源相通，任脉、督脉、冲脉与天地人相应，可代表精气神。任脉主阴，督脉主阳，万物负阴抱阳，冲气以为和，冲脉下接地气，上连天气。阴阳冲和而生万物。

叶天士云：“奇经八脉皆丽于下，肝肾怯不固，八脉咸失职司。”“肝肾下病，必留连及奇经八脉”，六淫七情皆可导致冲任督失调。多次妊娠及流产，亦可致肝肾亏虚，冲任损伤。在女子可见崩中带下、月经不调、闭经、不孕、症瘕，在男子或有阳痿早泄、精冷、精少、不育诸疾。如孕产过多而致月经量少、性欲冷淡，可予二仙汤，随其寒热虚实加减。督脉损伤，可见瘫痿、腰脊或精神懈怠之病症（下文有急性脊髓炎后遗瘫痪及二便闭结一案可资参考）。有部分患者，既无明显肾虚典型症状，如腰酸膝软、头晕耳鸣等，也没有寒热失衡的表现，依然可予二仙汤。如妇女阴道干涩性交痛，余如所苦，二仙汤略加菟丝子、女贞子等即可收效。中老年亚健康，精气神偏弱者，二仙汤加减可振奋精气神。

薛教授云：“生长壮老已，人的生长发育、衰老皆与肾关系甚密而起主导作用……肾虚的轻重往往反映衰老程度，五脏之阳气，非肾阳不能发；五脏之阴，非肾阴不能滋。”对于老年病肾虚而阴阳失调，上热下寒，上实下虚者，二仙汤尤为适用。薛教授认为二仙汤在某种程度上有助于老年人长寿。

2.2 加减变化

薛教授在应用二仙汤时，常随其寒热虚实加减变化。如腰痛寒湿重者，常合肾着汤、桑寄生、杜仲、骨碎补等药；心肝火盛，烦躁易怒者，合百合知母汤、百合地黄汤、牡丹皮、栀子、珍珠母、石决明等；有外邪者，则入祛邪之品，如某中年男性，外感咳嗽发热（肺炎）好转后低热不退，下肢凉而周身酸痛畏寒，口苦苔腻，以二仙汤合升降散、栀子豉汤等，调阴阳，清余热，数剂热退，诸症减轻。

君火以明，相火以位。肝肾皆有相火，宜潜藏，不宜妄动。薛教授在用二仙汤治疗男子阳痿、早泄、滑精等病时，若火不盛，或者阳弱者，或脾虚食少便稀者，常将知母换成砂仁、甘草，即合入封髓丹（黄柏、砂仁、甘草），酌加益精之品，如女贞子、菟丝子、覆盆子等；夹湿热者，合二妙散；气郁者，合四逆散。《医宗金鉴》谓：“封髓丹为固精之要药。”郑钦安推崇此方，强调“不可轻视”，其“重在调和水火也，至平至常，至神至妙”。蒲辅周认为此方有补土伏火之妙。薛教授常以之治相火妄动，肾失封藏之证。

综上所述，薛教授临证二仙汤常用于绝经前后诸证、风湿免疫类疾病、激素缺乏或依赖类疾病及冲任督脉损伤病症，其中属肾精肾气亏虚，寒热失调者尤其适用。

3 典型病案

3.1 更年期高血压

患者女性，46岁。2018年5月1日初诊。主诉：血压升高2 a。病史：最高血压180/107 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），现口服降压药，血压多在130/75 mmHg左右。有时烦急，情绪不佳时血压升高，血压升高时怕冷，欲便。平时畏冷，手脚凉，乏力，偶有头晕、夜间心慌及胸前区疼痛。眠差5~6 a，入睡难，眠浅易醒，可睡4~5 h。月经量少，孕6产1（人流5次）。舌淡红苔薄白，脉细滑。处方：黄柏10 g，知母10 g，巴戟天10 g，当归10 g，仙茅8 g，仙灵脾10 g，天麻15 g，葛根15 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，怀牛膝10 g，炙龟板20 g（先煎），生地18 g，百合15 g，炒酸枣仁18 g，茯苓15 g，石决明20 g（先煎），14剂。

首诊药后，情绪睡眠改善，血压平稳，手脚凉减轻，2诊后降压药减量，血压120/70 mmHg，诸症续减，之后数诊守方随症略行加减。逐步停降压药，停中药后稳定在（140~130）/（80~70）mmHg，眠安，情绪及一般情况良好。

按语：患者年届七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸将竭，且曾流产5次，冲任必伤，肾精必损，肾气早衰。又乙癸同源，肝失所养，血海冲脉空虚，阴阳亏于下，则畏冷、月经量少，虚火扰于上，则烦急、眠差。处方以二仙汤合用百合地黄汤、酸枣仁汤及百合知母汤，增强清心养肝安神之效。加天麻、葛根、桑寄生、杜仲、怀牛膝补益肝肾，平肝潜阳。

3.2 气短

患者女性，77岁，2019年6月4日初诊。主诉：气短半年。现病史：近半年来气短，受凉后加重，自觉心下胃脘空虚而凉，鼻干咽干，喜热饮，口中清水多，上半身有时烘热，腰以下凉，纳可，大便溏，每日1~2次，眠差早醒，舌前略红偏暗，苔白，脉弦滑尺弱。处方：黄柏8 g，知母10 g，巴戟天10 g，当归8 g，仙茅8 g，仙灵脾8 g，炒白术10 g，干姜9 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，黄精15 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，14剂。

二诊气短明显改善，心下凉及鼻咽干减轻，睡眠好转，口中清水仍较多，上半身时有烘热，腰以下凉。守方加山药15 g，益智仁10 g，14剂。

三诊气短、心下凉及鼻咽干续减，烘热及口中清水亦减，大便已成形，近来眼眵多，出现口腔溃疡，守方加连翘12 g，炒栀子10 g，14剂。

按语：本案气短为主，但薛教授不用参芪之类补气，何故？乃冲脉虚衰，肝肾亏虚所致。唐容川说：“冲脉者，出气之冲衢也。”“胞中名为气海，乃呼吸之根也。人之呼吸，由气海上胸膈入肺管，而出于喉，其路径全循冲脉而上。”“胞中又名血海……为先天肾气，后天胃血交会之所。冲脉起于胞中，导先天肾气而上行，以交于胃，导后天阴血下行入胞中，以交于肾，导气而上，导血而下，通于肾，丽于阳明。”患者77岁，冲脉已衰，素性急躁，操持劳神，阴血暗耗，肝肾亏虚，不能导气上行，故气短、心下胃脘空虚而凉；不能导后天阴血下行，则肝肾阴血益亏，相火内扰，故见下寒上热。相火不能潜藏上扰，故烘热、鼻咽干、舌尖红，而腰以下凉、便溏。口中清水多，即涎唾多，为中下焦火不足故也。处以二仙汤，调肝肾冲任，辅以二至丸补肝肾，肾著汤祛寒化饮，山药、益智仁健脾益肾摄唾。此外加黄精配合当归，取黄精丹之义。薛教授认为有健脑之用。

3.3 Ⅰ型糖尿病自汗眠差疲乏

患者男性，63岁。2018年10月19日初诊。主诉：确诊糖尿病3 a余。现病史：数年前患免疫性胰腺炎，长期服用醋酸泼尼松，目前胰岛萎缩，注射胰岛素，空腹血糖6 mmol/L左右，餐后血糖14 mmol/L左右。盗汗，失眠（需服用思诺思），疲乏，近半年体力精力减退。耳鸣3 a，易感冒，口腔溃疡，咽部不适，言多音哑。口干欲饮，夜尿3~4次，服用胰酶则大便较好，不服则不成形。舌尖红苔薄黄。血压偏高，口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg/d。化验示雌二醇高，睾酮低。目前注射睾酮素每月1针，已用5个月。下肢水肿，结膜水肿，满月脸。现仍服用醋酸泼尼松5 mg/d。既往应酬饮酒多，否认吸烟史。处方：黄精15 g，当归10 g，生黄芪18 g，赤芍10 g，防风8 g，柴胡10 g，枳壳8 g，白芍10 g，女贞子10 g，菟丝子10 g，蝉蜕6 g，白术12 g，浙贝母10 g，连翘12 g，枸杞子10 g，石斛12 g，天花粉12 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，生姜3片，炒酸枣仁15 g，14剂。

2018年11月23日2诊：盗汗已止，睡眠明显改善，已停服思诺思。口腔溃疡已愈，咽部不适好转。仍疲乏，时音哑。眼结膜水肿如前，大便成形，粘马桶。夜尿频。处方：黄柏10 g，知母10 g，巴戟天10 g，当归10 g，仙茅8 g，仙灵脾10 g，肉苁蓉10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，车前子（包煎）10 g，炙黄芪12 g，黄精15 g，仙鹤草15 g，墨旱莲10 g，14剂。

2018年12月28日3诊：疲乏减，眼结膜水肿减轻。半个月前醋酸泼尼松减至2.5 mg/d。12月18日复查睾酮已正常，自行停用睾酮素。纳可，血糖不稳，餐后13~14 mmol/L，晚间最低3~4 mmol/L。睡眠浅，夜尿3~4次。偶尔右侧耳鸣。大便成形软而黏。舌略红，苔薄白。夜尿仍频。上方加山药18 g，益智仁10 g，14剂。

2019年2月15日4诊：醋酸泼尼松已经停服。血糖用胰岛素控制尚可。眠浅，无盗汗，夜尿3~4次，尚有疲乏感，若不劳累则右耳不鸣。大便调。眼结膜水肿。舌红苔薄白。上方加浙贝母10 g，连翘12 g，14剂。

2019年4月26日5诊：上方一直服用至今。整体状态如体力、精神等好转。盗汗、眼睑及下肢水肿明显减轻。血糖较前平稳。夜尿2~3次，眠浅，纳便可。用二仙汤、五子衍宗丸、黄芪赤风汤加减续服。

按语：患者已年近八八，精气神不足，初诊盗汗、口干减轻，睡眠好转，但疲乏、眼结膜水肿、夜尿频等如前，且长期依赖胰岛素、醋酸泼尼松、睾酮等激素。如前文所述，其本为肾气肾精不足，冲任督损伤。欲减激素用量，使精足气旺神足，当求其本，故复诊予二仙汤加补肾益精气之品。后入山药、益智仁为对药，益脾肾，固精缩尿，山药可制益智仁之燥，并相互助力；方中合黄芪赤风汤，可益气通络，使气通血和。薛教授广泛而灵活应用于多种病证。此方出自《医林改错》，王清任谓“用此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。

3.4 急性脊髓炎后遗二便闭

患者男性，63岁（家属代诊）。2018年10月10日初诊。主诉：下肢瘫痪8个月，伴排便障碍、尿潴留。病史：患者于2018年2月中旬因劳作汗出，开窗受凉，突发右下肢肌肉痉挛。次日逛街途中，突然双腿发软，以右下肢较重，无法行走，急呼120送至该市三甲医院，2 h瘫痪迅速发展至髂骨水平，呈脊髓横断性损害，后行脊髓穿刺，结合影像学及查体，诊断为脊髓炎，定位损伤位于胸10~腰1段。先后予以大量甲强龙冲击、营养神经、导尿等对症治疗，并与中药内服及针灸推拿治疗，有所好转，但仍不能行走。他医处方以续命汤、黄芪赤风汤、大柴胡汤、升降散、四苓散等加减，佐以泻热通便利水之品。服药1月余，大小便及下肢活动均无明显变化。目前大便干球状，无力排便，下肢无力。有尿意，无法自行排尿，留置导尿管，尿常规提示有尿路感染。无寒热，纳眠可，舌偏暗，苔略黄厚腻。血压、血脂、血糖正常。处方：黄柏10 g，知母10 g，巴戟天10 g，当归10 g，仙茅8 g，仙灵脾10 g，鹿角片12 g，续断15 g，怀牛膝10 g，银花炭12 g，金银花12 g，玄参15 g，生甘草10 g，黄精18 g，丹参15 g，肉苁蓉15 g，28剂。

2018年11月14日2诊：服药1周大便即可自行解出，后大便畅通，自觉周身有力，下肢肌力好转。停药2 d后大便又无力排出。无法自行排尿，每日按时导尿5次。守方加：肉桂5 g，车前子10 g（包煎），28剂。

2018年12月20日3诊：服药期间大便畅，近10 d可自行排尿，但较费劲。用力排尿时大便失禁。下肢肌力进一步恢复。守方加炙黄芪15 g，28剂。

上药服1月后，大便调，小便较前通畅，残余尿量减少，停药康复训练。

按语：急性脊髓炎所致的瘫痪，与脑血管病意外瘫痪、癔病性瘫痪及风湿性瘫痪等迥然有别，故用王清任治瘫腿的专方黄芪赤风汤效果不佳。薛教授明确指出，此患者为任督脉损伤，邪毒内伏。当调脏腑，通补奇经；透伏邪，解毒通络。以二仙汤合四妙勇安汤加减。

患者年届八八，肝肾精血不足，“肝肾下病，必留连及奇经八脉”，予二仙汤可以调补奇经，调任督脉。方中黄柏“治肾水膀胱不足，诸痿厥，腰脚无力……瘫痪必用之药”。“知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义……黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源”。仙茅、仙灵脾温肾补命门之火，配合鹿角片通督益肾；巴戟天、肉苁蓉温肾益精，丹参补冲、任脉之血，当归合黄精取黄精丹之义，补精髓而益气力健脑安神。众药合力，调补脏腑，通补奇经，直指病所。

薛教授曾说，凶险暴病，多为温病，正气虚馁，感邪未能透出，则邪毒内蕴深伏，直中内陷，伤及奇经，痹阻经络。此患者起病之初并无外感征象，乃突然发病，急骤加重，有正虚邪伏之机。多提示病情较重，西医学观察到，病前有先驱症状者，如凡有发热等上呼吸道感染等，预后较好，反之较差，这与中医的认识一致。其中四妙勇安汤可以透伏邪、余邪，并能解毒活血，散瘀通络。薛教授还说：“疑难病多为外感内伤交融在一起，表里寒热气血虚实错综复杂，治病求本，必须考虑到伏邪、蕴毒、痰饮、瘀血、积滞等因素。”此患者即考虑有伏邪、蕴毒、瘀血并寒热虚实错杂。非常之疾，用非常之法。