《最好的告别》：所有的善终都不是好死，而是好好活到终点
2017年3月12日，79岁的琼瑶公开了写给儿子儿媳的遗书，她在信中说：
“活着”的起码条件，是要有喜怒哀乐的情绪，会爱懂爱、会笑会哭、有思想有感情，能走能动……到了这些都失去的时候，人就只有躯壳！我最怕的不是死亡，而是失智和失能。”
“帮助我没有痛苦的死去，比千方百计让我痛苦的活着，意义重大！”
她叮嘱儿子，表示无论生什么重病，她都不动大手术、不送加护病房、绝不能插鼻胃管，各种急救措施也不需要，只要让她没有痛苦地死去。
琼瑶已步入夕阳晚景，面对死亡，她从容安排自己失能、失智后的生活，希望能够按照自己的意愿过完人间最后的岁月，实在是勇气可嘉。
琼瑶
大多数人很难接受琼瑶对自己的安排，在人们认知中，“死”是一件重大的事情，俗语讲“好死不如赖活”，在还有一丝希望时便放弃生命，这是对亲人和生命的不尊重，但谁想过遭受折磨的人的感受呢？如何善终，似乎也成了人们应该思考的问题。
在阿图·葛文德的《最后的告别》一书中，他讲述了美国的临终医疗、护理、养老问题，或许这本书可以给我们一些提示。
阿图·葛文德是印裔美籍外科医生，同时也是一名作家，他写了《医生的修炼》、《医生的精进》、《最好的告别》等多部著作，这些著作一经上市，便十分受读者欢迎。以中国人的视角看《最好的告别》，我不禁艳羡美国的医疗和养老状况，但阿图·葛文德写这本书并不是赞扬这些成就，而是以医生的角度对此提出严厉、深刻的批评：人们的养老和临终依然存在很多问题。
阿图葛文德医生
一、活到100岁的代价，是我们不得不接受“变老”
无数例子告诉我们，没有人可以拒绝变老，但几乎所有的老年人都不想承认自己变老了。
爱丽丝77岁，身材娇小，满头银发，她衣着打扮得体时髦，穿很高很高的高跟鞋，独立生活在艾灵顿，在家里做任何自己喜欢的事情。
葛文德医生的祖父生活在孟买的一个村庄，在家族中具有崇高的地位，年轻人回家要向他鞠躬祈祷，但是他几乎不能独立生活，做一些复杂的事情时，需要有人帮助他，好在他有不少财产，子女们也愿意帮助他生活。
两位老人所代表的是两种不同的养老方式，一种是依靠亲人的居家养老，这种方式在亚洲和一些发展中国家普遍存在。一种是独立生活的自助养老方式，这种方式几乎存在于欧美发达国家。
事实上，相对于居家养老，按照自己的意愿自主生活其实是社会的进步，对老年人来说是好事情，因为老人和下一代的权力角逐关系被化解，它赋予两代人更多的自由。
关于衰老与死亡，你必须要知道的常识
但这也意味着老年人的家庭地位有所下降，然而，就像作者所说：“与其说老年人丧失了传统的地位和控制权，不如说他们分享了新的地位和控制权。”
虽然独自生活使老年人拥有了更多的自由，但随着岁月的侵蚀，他们的各项身体机能下降，独立自主生活就变成了奢侈的事情。
爱丽丝84岁时，她变得步履蹒跚，记忆衰退，失能、失智的情形越来越严重，医生说她不能再继续独立生活了，然而所有的老年人都坚持认为他们不会老，爱丽丝依然强烈要求自己独立生活。
但她将汽车的油门当成刹车，汽车冲进别人的院子里，她受到骗子的敲诈，被骗7000多美元......这些事情她一直不愿告诉女儿和女婿，都是家人从邻居口中知道的。
一系列失智行为后，爱丽丝终于意识到自己老了，然而她对进养老院的事情很排斥，因为那意味着她要离开生活了几十年的“家”，失去更多自由，自己的生活充满了别人的安排，她感到很痛苦。
护理
二、老年人的生活要求，绝不仅仅是安全
女儿和女婿最终还是为爱丽丝选了最符合她心意的养老院。看到这里，我们不得不艳羡美国的疗养院，当中国大多数老人还在依靠儿女养老时，美国民间已经开始了养老院的组建，大约经过百年，养老院成为规模更大、服务更佳的疗养院。
没有独立生活能力的爱丽丝，被刻板的疗养院生活深深限制，她丧失了所有的隐私和控制力，而且疗养院的护理观念与她原有的生活之间没有任何相似性，她觉得自己一点儿作用都没有，她通过拒绝规定的活动和吃药来反抗。她这类人在员工眼中就是顽固分子，一场争夺控制权的战斗便在疗养院展开了。
至始至终，疗养院都未曾想过给老年人一个“家”、一个真正生活的地方，我想这不单是疗养院该思考的问题，更多的是社会该思考的问题：养老不是找个地方将老人安置起来，而是让老人能够“生活”下去。
疗养院
疗养院之后，美国出现了新的社会养老方式——辅助生活机构，这是介于独立生活和疗养院之间的中转站，他们和疗养院提供的服务一样，但护理者有“家”的概念，他们会尊重老年人的日常生活习惯，这种“辅助生活”改变了老人被机构化的感觉，一定程度上平衡了护理者和老人的善意保护和自立尊严的矛盾。
其实，老年人排斥疗养院最根本的原因是没有得到尊重，存在没有价值。后来克伦·威尔逊彻底取消了疗养院，辅助生活机构流行流行起来。最近又新起了一种新型退休社区，它是按照标准的持续护理框架修建的——包括独立生活区、辅助生活区和疗养区。就像一个真正的小区一样，他们拥有自主性。
相较而言，中国的社会养老还处在美国疗养院的水平，社会还没有考虑到一个老人的生活该包含什么，他们对老人的存在价值还没有付出必要的“尊重”。在这个方面，我想我们需要向美国学习。
三、大限将至，我们需要告别的勇气
与衰老相比，死亡来得似乎更突然些。
34岁的萨拉肺癌晚期，怀孕39周，一般来讲，这种程度的肺癌已经是不治之症，即便是化疗，平均存活期也只有一年。看着刚出生的孩子，她想乐观些，于是她吃具有长期反应作用的厄洛替尼，积极应对治疗，尝试医院提出的各种治疗方案，但在10月时，她的肿瘤还是增大了。她努力接受一次次打击和各种副作用，但是她的病情一点点加重，越来越精疲力尽，呼吸越来越困难，几个月时间里，她好像老了几十岁。
感恩节之前，她又做了一次CT扫描，肺癌几乎扩散到她全身，她大限将至。
很多身患癌症的家庭都会经历萨拉的故事，这时，我们希望萨拉和她的医生该怎么办？大把的金钱付诸东流，病人不但承担身体上的疼痛，心理上也遭受巨大的折磨，家人的压力也丝毫不亚于患者，这个时候，该怎么办？
其实我们都清楚，现代医学是毫无办法的，没有哪个医生能打包票说我可以治好晚期癌症。
一切就到此为止了吗？
葛文德医生提出，医生和家人能够做的，不是一再改变治疗的方案，让病人在希望和失望之间反复，而是应该做好病人的善终护理。
“善终护理和标准医疗的区别并不是治疗和无所作为，而是优先顺序不同。”
标准医疗的目标是延长患者寿命，而不是提高患者生命的质量，对于绝症患者来说，接受治疗的目的应该是解除疼痛和不舒服，或者是让患者头脑清醒，或者偶尔能与家人外出，而不再考虑寿命的长。
很多绝症患者根本没有意识到这点，他们相信医生的治疗方案能让他们活得更长，所以他们将剩下的日子交给手术、化疗、重症监护室。
能够理解一个家庭要做出善终服务的决定并不容易，但是在医院度日的方法并不高明，医生尽全力救治也许不是最正确的做法，它可能会导致紧张的医患关系。
葛文德医生在书的最后提到：
“我们在对待病人和老人方面最残酷的失败，是没有认识到，除了安全和长寿，他们还有优先考虑事项，建构个人故事的机会是维持人生意义的根本，通过改变每个人生命最后阶段的可能这一方式，我们有机会重塑我们的养老机构、我们的文化和我们的对话。”
善终不是好死，而是好好活到终点，在面临身患绝症的病人时，我们是否应该考虑她存活的价值，按照她的意愿写属于她的临终故事？
当然，更希望人间没有病痛，没有死亡！
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