【以案说医】林丽珠：四君子汤合下瘀血汤治疗壶腹癌术后无瘤生存7年余
▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
【基本资料】
【按语】
壶腹癌是指生长于十二指肠乳头及附近黏膜、壶腹内黏膜、胰管开口及胆总管下段黏膜的恶性肿瘤[1-2]。原发于壶腹部的恶性肿瘤几乎都是腺癌，极少数为神经内分泌瘤及淋巴瘤等。在所有消化道恶性肿瘤中，壶腹癌发病率大约占 0.2%，占壶腹周围肿瘤的6%，发病率约6/100万[3]。壶腹癌患者预后较好，切除术后5年生存率为35.7%~68%，大部分集中在35%~46%。尽管预后良好，但大多数壶腹癌患者将死于复发性疾病[4]。
本病属于中医“积聚”范畴，其主要病机是机体阴阳失调，正气虚弱。李中梓的《医宗必读》：“积之成也，由正气不足，而后邪气踞之”。湿热、火毒、瘀滞属病之标，脾虚、肾亏、正气不足乃病之本，二者互为因果，由虚致积，因积而愈虚。
对于十二指肠壶腹癌的辨证论治，临床上主要分为以下临床证型：痰湿内停、瘀毒内结、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏等。痰湿内停者，应化痰利湿，可予二陈汤加减；瘀毒内结者，需化瘀软坚解毒，多予膈下逐瘀汤加减；对于脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏等虚证患者则以扶正补益为主。
林丽珠教授认为，本病辨证主要应辨便血、便形、腹痛、腹泻情况以辨虚实。此病人核心病机为湿热，并由湿热进一步演化为热毒，瘀毒结于肠中，日久形成结块，故应以行气通腑泄热为治疗原则，兼顾扶正。病人术后正气虚弱，以四君子汤健脾扶正，下瘀血汤化瘀软坚，腹痛明显，应用土鳖、桃仁以活血消癥，山慈菇、半枝莲以清热化瘀散结。
在主病辨治基础上，亦兼顾各类兼证的辨证加减。气滞腹胀腹痛者，加木香、槟榔、八月札等行气止痛；脾虚湿盛泄泻者，加薏苡仁、土茯苓等健脾渗湿止泻；气滞热结便秘者，加枳实、厚朴、大黄等行气通便；大便黏腻者，湿热型加黄芩、黄连、败酱草等以清热祛湿、祛瘀排脓，寒湿型加干姜、桂枝、白术、茯苓等以健脾祛湿；腹水者，加大腹皮、泽泻等借利小便将水湿之邪从下引出；伴纳差食积者，加鸡内金、山楂等消食化积；伴心血不足失眠者，加酸枣仁、远志等养心安神。
十二指肠壶腹癌术后患者，通过本病及兼证的全程中医药辨证治疗，获得更长的无病生存期，更高的生活质量。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
[1]Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Diagnosis of ampullary cancer[J]. Dig Surg, 2010, 27(2):115-118.
[2] Jiang ZQ, Varadhachary G, Wang X, et al. A retrospective study of ampullary adenocarcinomas: overall survival and responsiveness to fluoropyrimidine-based chemotherapy[J]. Ann Oncol, 2013, 24(9):2349-2353.
[3] Lee JH, Lee KG, Ha TK, et al. Pattern analysis of lymph node metastasis and the prognostic importance of number of metastatic nodes in ampullary adenocarcinoma[J]. Am Surg, 2011, 77(3):322-329.
[4] Survival After Resection of Ampullary Carcinoma: A National Population-Based Study[J]. Annals of Surgical Oncology, 2008, 15(7):1820-1827.
附：
1、患者十二指肠壶腹Ca根治术后6年余，未见肿瘤复发。
治疗前：2014年6月30日CT示：十二指肠壶腹Ca根治术后，胆囊及胰头切除，胰管内支架，胃空肠吻合，局部腹腔多发小淋巴结肿，多发肝囊肿，右肾囊肿，余未见明显异常。
治疗后：2020年11月10日复查CT示：1.左上肺局部肺大疱，左上肺前段小结节，较前相仿，考虑良性可能性大。2.十二指肠壶腹Ca根治术后改变，胰管内支架移动至十二指肠内。左肾上腺结节较前变化不大，考虑增生性结节可能。肝脏多发囊肿。