伤寒条文讨论会（三） / 开普饭

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来源｜青竹医社

导读

本次『360度伤寒背诵训练营·条文讨论会』对阳明病进行了系统的总结，并对本周重点条文进行讲解回顾，让我们一起来学习一下吧！

阳明的生理功能

生理

阳明之气用来概括胃肠的功能，包括胃、大肠、小肠的功能。胃主受纳，小肠主化物，大肠主传导。阳明完成了饮食物的受纳、吸收、消化、排泄，并在这个过程中产生阴津阳气，所以是气血之海、气血生化之源、水谷之海，脾胃为后天之本，所有脏腑功能的能量来源都在于脾胃。“有胃气则生，无胃气则死”，说明阳明之气对疾病愈后影响非常大。

经络

阳明经脉循行于人身之前，面为阳明经气之外候。手阳明经起于食指端，上颈至面，于鼻旁交于足阳明经；足阳明经起于鼻旁，在面部有比较广泛的分布，向下行于人身之前。阳明经由鼻旁挟鼻上行而入目内眦，与足太阳经相交。由于阳明经在面部的分支多、分布广，所以面部常被称为阳明经气之外候，通过面部望诊，常可候阳明病变，如满面通红，常常是阳明实热证。

阳明病概述

病因

阳明病是在外来致病因素的作用下，因津液损伤而化燥入里，引起胃肠实热证。强调了阳明病不是内生，而是有外来的致病因素。阳明病的形成与外邪有关:

1、太阳病、少阳病误治，伤津化燥可以传入阳明。

2、太阳病失治，自然传经可以入阳明。

3、外邪直犯，不经过太阳阶段，可以一发病就出现在阳明。

4、三阴病正气恢复，阴病转阳，脏病还腑，也可以形成阳明病。

阳明病的形成与发展需要一个过程，与燥的关系密切，因为阳明属燥金之气，喜润而恶燥，各种原因导致燥化，都容易传到阳明。内因也很重要，对于素体津液不足、燥热偏盛之人，外邪入里后更容易进入阳明。

阳明病的病位在胃肠，即胃、大肠、小肠。阳明病的性质是实热证，这是阳明病的主流，但也有特殊情况，少数情况也可以出现阳明寒证。阳明病本证的阳明热证、阳明实证，以前也曾经称为阳明经证、阳明腑证，表达不同，但内容基本一致，经腑是病位的概念，有一定的局限性，现在用病性分类应该更合适一些。

热证是以弥散之热为主，邪热亢盛，充斥表里内外，未与有形之糟粕相结，根据上中下焦的不同又分为偏于上焦的栀子豉汤证，中焦白虎加参汤证，下焦猪苓汤证。实证是热邪进人阳明腑中，与有形之糟粕、宿食相结，包括了三承气汤证和麻子仁丸证，以及润导法证。阳明病多属里实热证，但极少数阳明病属寒证，阳明病寒证主要是吴茱萸汤证。

诊断和治法

阳明病的诊断主要是依据脉证。“伤寒三日，阳明脉大”，阳明是多气多血之经，正邪交争激烈，气血壅盛，所以脉象较大。不恶寒、反恶热是阳明病里实热证与太阳病恶寒的重要鉴别点。

阳明病篇包括本证和变证两类。本证是阳明病病机的最核心表达，其中又包括了阳明热证和阳明实证两大类。阳明变证跟阳明有关，也波及其他部位，比如阳明发黄证就不单单责之阳明，除了阳明之热，还有太阴之湿；由阳明气分影响到血分会出现血热证。

阳明病的治法主要是两类，阳明热证用清法为主，阳明实证用下法为主。阳明属燥，所以清下实热、保存津液是阳明病的主要治法，代表方有白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤等。由于阳明病易于燥化、伤津，所以治疗禁忌中强调了禁用一切伤津之法，如发汗、利小便等方法，原则上都是要禁用的。

条文分析

阳明病提纲证

条文：

阳明之为病，胃家实是也。

何为“胃家”？胃家其实就包括了胃、大肠和小肠，从上到下的消化道，包括了饮食物的受纳、消化吸收、排泄的过程。胃家实的“实”可以指邪实。还可以解释为，阳明病阶段属于极期阶段，是反应最亢奋的阶段，正邪交争剧烈，仗打得最火热的阶段。

还有一种解释，《内经》讲“胃实而肠虚”、“肠实而胃虚”、“更虚更实，更逆更从”，胃肠不能都是满的，六腑以通为用一定要虚实交替才是正常的生理状态，否则就会壅塞不通了。我们一般引用《素问·通评虚实论》中的“邪气盛则实，精气夺则虚”来说明这个实，即指邪气亢盛，不仅包括燥屎内结这类有形邪实，像白虎汤证一类病症的无形之邪也是邪气实。这个胃家实就包括了整个阳明病，既包括热证，又包括实证。

阳明病的病因病机

条文：

问曰:病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰:太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

问曰:何缘得阳明病？答曰:太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”，讲了阳明病的来路，太阳阳明是从太阳传来，少阳阳明是从少阳传来，正阳阳明是直犯，起病就是阳明本证。“太阳阳明者，脾约是也”，胃受纳之后要通过脾的转输把津液输送给胃，为胃行津液，脾约是脾的运化功能因为胃热的影响而受到约束，不能为胃行其津液，津液偏渗于膀胱而不能滋润肠道，出现小便数、大便难。“正阳阳明者，胃家实是也”，即一起病就是提纲证所说的阳明病，这里应该特指三承气汤证，这种人往往属燥热体质。“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”，由于经历发汗、利小便的误治，机体伤津化燥，转为阳明病。临床上其实远不止这三种病因，比如三阴病也可以传到阳明。

“何缘得阳明病？”说明这条重点讲了阳明病的成因。“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液”，汗、下利这些误治都容易损伤人体津液，所以叫“此亡津液”。阳明本气为燥伤津化燥后，最易转入阳明、所以说“胃中干燥,因转属阳明”。“不更衣,内实，大便难”三种表现，分别对应上面所说的“脾约”、“胃家实”、“大便难。三者都是大便秘结，但程度不同，有所差别。“不更衣”是不大便十余日而无所苦，代表的是脾约证,也就是麻子仁丸证，“内实”，除了不大便以外，还有全身的毒热反应，相当于阳明实证的承气汤证，“大便难”，是有所求而不达称难。

本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。这条进一步论述阳明病的病因病机,并描述了相关表现。“本太阳初得病时，发其汗”,太阳病发汗没错，但要得法，“汗先出不彻”，即汗发不透，汗出的量、时间与范围都不够，不但不能祛邪，反而辛温助热，伤津致燥，“因转属阳明也”，变成了阳明病。

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者,是转属阳明也，说明了由太阳病向阳明病转化的过程，也讲了阳明病的一些临床表现。“发热无汗”是太阳伤寒的表现，寒郁而阳气宣发不畅，郁而化热，就会向寒包火转化，最后可以完全热化而形成阳明病。“呕不能食”前面我们经常以“不呕”来排除少阳病，本来呕不能食常是少阳病的表现，所以会很容易理解为少阳病，但阳明热盛的时候也会呕，这里不是少阳病。

“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”，这是由汗出不彻而转为阳明。“续自微汗出，不恶寒”，此为完全转为阳明病，汗出必是连绵不断，不恶寒说明已无太阳表证，治宜清泄阳明里热。

阳明病外证

条文：

问曰:阳明病外证云何?答曰:身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

“阳明病外证云何”，外证不是指表证，而是指阳明病形诸于外的表现。“身热”，阳明的阳气旺盛，邪入阳明，正邪交争非常激烈，所以一般都会有发热。阳明发热最常见的有两种情况：

一是阳明热证发热，热势亢盛蒸腾，由内达外，就像蒸馒头的蒸笼一样，热气从里向外冒，可以形容为“蒸蒸发热”。二是潮热，发热像潮水一样定时而作，体温定时增高，尤其“日晡所发潮热”是最典型的。

“汗自出”，阳明发热的特点是伴有大汗出，而且一般情况下热度不为汗衰。汗出带走体表的部分热量，但真正的热邪是在于体内,热邪并没有真正的衰减，所以这种汗出没有祛邪的作用，而且这个汗出与在内的热邪有很大的关联，就是由内部的邪热逼迫津液外出而出现的。

“不恶寒”，有一分表证就有一分恶寒，因为已经没有表证了，而且现在是热证而非寒证，所以不会有恶寒。这里的“反”字是要引起注意的，说明恶热是阳明病所独有的，突出了阳明外证的特点。

条文：

问曰:病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰:虽得之日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

“病有得之一日，不发热而恶寒者”，说明前面那条也不是绝对的，总会有特殊情况的存在。那么阳明恶寒与太阳恶寒的区别是什么呢？

阳明的恶寒“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”，即虽然恶寒，但时间短、程度轻，不需要治疗就会快消除了，会很快热化。出现这种情况，与自身阳气有关系，阳气越盛的人化热过程就越短暂，阳气相对不足的人这个过程可能就会长一点，有些阳气非常虚弱的，始终无法形成正邪的激烈抗争，也就很难表现为阳明病。太阳病的恶寒程度较重，且短时间内不会自行缓解。

阳明病下法禁例

条文：

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

这条“呕多”为病势向上，如果用攻下法，就是逆其病势，当然不行。如果是栀子生姜豉汤证的“若呕者”，自然也不能用攻下法。“呕多”涉及少阳，同样也不可以用攻下法。即使少阳阳明合病，更多的情况也是治从少阳，而不用攻下。临床上这种呕也可以见于绞窄性肠梗阻，妄用攻下容易引起肠穿孔，预后不好。

条文：

阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

“心下硬满”说明邪结位置偏高，还没有完全入腑，同时也不排除是心下痞的可能，所以这个时候不可以攻下。如果用了攻下法以后出现下利不止，是更伤脾阳，若下利不止，阴竭于下，阳脱于上，预后不良。

条文：

阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。

这条“面合色赤”，我们前面说过，面为阳明经之外候，阳明经气被郁，邪热在经，没有形成腑实，所以“不可攻之”。“必发热，色黄者，小便不利也”，热邪未与肠中糟粕相结而形成腑实，那么就有可能与湿邪相合，形成湿热发黄这里仅仅是提示有这样一种可能，并非一定。

条文：

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

这条病人有“口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧”，实际上是三阳合病，但津伤比较重，这时也不可下。用攻下法可能会导致脾胃运化失司、水湿不能运化，出现“腹满小便难”。

条文：

阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

这条所描述的是阳明寒证，“不能食”，胃虚不能受纳，病位还是在阳明，腑实严重的情况下也可以出现不能食，但下一句“所以然者，胃中虚冷故也”已经告诉我们这就是一个虚寒证。“攻其热必哕”，因为这个热并非真的热，是在胃中虚的情况下出现的脉数，而攻下法更加损伤阳气，导致胃阳更伤、胃失和降胃气上逆。

阳明三急下

条文：

1、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

2、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

3、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。这条病症是很重的。“目中不了”，一般被认为是指视物不清楚。“睛不和”，眼球转动不灵活。“无表里证”，应该侧重指的是无表证，没有阳明外证，在内的话没有潮热谵语。

这里的神志症状与前面大承气汤证重证的表现相似，望诊目光是呆滞无神的，或是一种凝视状态，代表了肝肾阴伤。阳明热盛、肝肾阴虚，病变向两极分化，一个是燥热越来越盛，一个是真阴的枯竭，正虚邪实，所以预后不良。病情危急，所以要急下。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。阳明病自然都有发热汗出，而这里最关键是持续发作，大汗淋滴，这种情况很容易导致阴津的消亡。阳明腑实内结且出现持续发热、大汗，很快就会导致阴津阳气的衰竭。里热亢盛，逼津外亡，所以需要急下。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹胀满其实是三承气汤都有的，甚至白虎汤重证也可以腹满，但这里的关键是病程短，发展得特别快，而且病情重，很快就出现腹部的硬满、拒按、疼痛，说明里热太盛,热极津竭，所以要紧急攻下。

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整理/薄荷排版/薄荷校对/青竹学术部、江边一碗水

本文选自《李赛美伤寒论通俗讲解》

伤寒条文讨论会（三）

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