进展 | 合并左室肥厚的高血压患者，血压应控制到什么水平？
*仅供医学专业人士参考
SPRINT等研究已证实，对于高危人群，强化降压（收缩压目标值 < 120 mm Hg）相比标准降压（收缩压目标值< 120 mm Hg）可降低心血管疾病（CVD）风险。因此目前大多数指南推荐的降压目标为＜130/80 mmHg。
但也有相关研究表明，在高危患者或已确诊CVD的患者中，过度降压可能会影响心肌灌注，从而增加CVD事件风险。因此，2018年ESC指南中将血压管理下限值设定为120/70 mmHg。
左心室肥厚（LVH）是心脏损伤终末期的标志。但是在SPRINT、ACCORD等相关研究纳入患者中，左室肥厚患者占比均很低。因此需要专门针对高血压合并LVH的患者，探讨血压与患者的心血管事件风险之间的关联。
近期，JACC发表一项来自韩国健康保险服务数据库近十万人群的随访数据分析，对这一问题进行了详细阐述，一起来看看吧。
研究设计
纳入NHIS数据库中2004年至2008年间，160,774例接受高血压治疗≥1年且基线心电图存在左室肥厚的患者；
排除其中35,626例血压测量访视 < 2次、28,896例有CVD既往记录，以及707例随访 < 1年的受试者后，最终纳入95,545例患者。
主要暴露指标为治疗期间血压，由各健康体检中心医师确认心电图中是否存在LVH。
纳入的其他变量包括体重指数、空腹血糖值、总胆固醇、吸烟情况、饮酒情况、运动频率。使用降脂药或降糖药情况，以及查尔森合并症指数。
主要终点为包括心肌梗死、卒中、心力衰竭首次住院、CVD相关死亡在内的复合心血管事件。
次要终点分别为心肌梗死、卒中和心衰住院。
研究者分组：
收缩压按照< 120 mm Hg，120-129 mm Hg，130-139 mm Hg和≥140 mm Hg，舒张压按照< 70 mm Hg，70-79 mm Hg，80-89 mm Hg和≥90 mm Hg分组。
采用限制性立方样条对血压连续值进行分析，
设置收缩压参考值为130 mm Hg，舒张压参考值为80 mm Hg。
进一步按照性别、高胆固醇血症、糖尿病合并情况，单药与联合治疗情况进行分层分析。
为解释血压随时间的变化，使用时变Cox模型，以随访期间随时间更新的血压平均值作为主要暴露。并使用Fine-Gray竞争风险模型代替Cox风险模型重复了上述主要分析，以解释非心血管源性死亡的竞争风险。
研究结果
1.基线资料
95,545例基线心电图显示左室肥大的受试者中，年龄中位值为62岁；63.6%为男性。
收缩压方面：
< 120 mm Hg：4,405例（4.6%）
120-129 mm Hg：17,239例（18.0%）
130-139 mm Hg：30,560例（32.0%）
≥140 mm Hg：43,341例（45.4%）
舒张压方面：
< 70 mm Hg：2,315例（2.4%）
70-79 mm Hg：20,180例（21.1%）
80-89 mm Hg：46,597例（48.8%）
≥90 mm Hg：26,453例（27.7%）
2.血压值对心血管风险影响的主要终点分析
在中位随访11.5年期间，共记录了12,035例新发CVD事件
收缩压方面，以收缩压120-129 mmHg为参照组，
≥140 mmHg组 校正HR 1.31，
130-139 mmHg组 校正HR 1.08
< 120 mmHg组 校正HR 1.03。
限制性立方条图显示：
患者收缩压 < 130 mmHg时CVD事件风险最低，
收缩压≥130 mmHg时CVD风险显著增加。
舒张压方面，以舒张压70-79 mmHg组作为参照，
≥90 mmHg组 校正HR 1.30，
80-89 mmHg组 校正HR 1.06，
<70 mmHg组校正HR 1.08。
同样，在限制性立方样条中，
舒张压 < 80 mmHg时，CVD事件的风险最低，
舒张压≥80 mmHg时，CVD风险呈显著增加。
3、次要终点与敏感性分析
次要终点方面，
收缩压≥130 mmHg可使各项次要结局风险升高，
收缩压 < 130 mmHg并不会带来卒中或HF风险的额外降低，但可以进一步降低MI风险。
同样，
舒张压≥80 mmHg时，所有次要终点中舒张压升高与CVD风险升高相关性基本一致，
舒张压<80 mmHg并不会带来心梗或卒中风险的额外降低，但与心衰风险升高相关。
按是否合并高胆固醇血症、糖尿病，或单药治疗与联合治疗进行亚组分析，所有亚组结果与主要结论一致。
但是在按性别分层时，不同性别间在收缩压≥160 mmHg或舒张压<80 mmHg时结论产生差异。使用随访期间的时间更新的平均血压值作为时变暴露，以及使用Fine-Gray模型解释非心血管死亡的竞争风险，得到结论与主要结论一致。
临床启示
近期的ONTARGET、TRANSCEND等研究显示，在冠状动脉疾病, 外周动脉疾病、卒中或糖尿病伴靶器官损害患者中，收缩压达到120-139 mmHg或舒张压达到70-79 mmHg的患者发生CVD事件的风险最低。但是目前尚无研究调查高血压合并LVH患者的最佳血压控制水平。
这项针对韩国成人高血压合并左室肥大患者的随访研究首次证明：
当收缩压< 130 mm Hg或舒张压< 80 mmHg时，
左室肥厚患者的CVD事件的风险最低，且不存在J形曲线关联。
此外，LVH患者收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg与较高的CVD风险相关。
LVH是心肌细胞对慢性压力超负荷的失代偿反应，强化血压策略可以通过阻止或逆转这一过程，从而对CVD结局产生有益作用。
然而，考虑到失代偿肥厚的心肌需要更多氧供，并且心肌内走行的冠状动脉在LVH中受压更严重。因此，如果采用过于激进的降压策略也可能阻碍冠状动脉的充分灌注，并导致LVH患者心肌缺血加重。
但是，本研究结果显示，强化降压的益处可能超过心肌灌注不足的潜在危害，或者至少可以抵消心肌灌注不足的潜在危害，因此在左室肥大患者血压 < 130/80 mm Hg时，患者的CVD风险最低。
本研究结果进一步支持了高血压合并LVH患者的强化降压策略。
值得注意的是，与收缩压为120-129 mmHg和舒张压为70-79 mmHg患者相比，收缩压 < 120 mmHg和舒张压 < 70 mmHg组中未观察到额外的风险差异。
这表明过度的强化降压带来心肌灌注不足问题可能抵消了降压本身带来的益处。
另一方面，有虚弱、严重合并症或既往CVD事件的患者更有可能表现出低血压；这种可能的反向因果关系或残余混杂也可能掩盖强化降血压的获益。
引用文献
On-Treatment Blood Pressure and Cardiovascular Outcomes in Adults With Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2021;78（15）:1485-1495. doi: 10.1016/j.jacc.2021.08.015.