月经病一、出血性月经病   冯宗文

【概述】异常出血性月经病包括了月经先期，月经过多，月经延长，某种月经先后无定期，经间期出血，崩漏和经断复行等。临床上此数种病证可单一出现，亦常有数者合并出现，其病机、证候和治法方药多有相同，故将此数者放在一篇论述。临床表现有月经周期提前7天以上；月经周期基本正常、月经量明显增多和经期超过7天以上；月经先后无定期；两次月经中间周期性少量阴道出血；老年绝经后复出现阴道出血以及月经周期、经期、经量严重失调的崩漏出血等。总的病因病机大概为：脾虚血失统摄；肾虚封藏失司；肝郁疏泄、藏血失常；热伤冲任，血热妄行以及瘀血阻络，血不循经等。然前述数种病证与崩漏有轻重程度之不同，又存在着互相转化。崩漏为冲任不固，不能制约经血，经血从胞宫非时妄行使月经周期、经期、经量严重失常的一种月经病，《景岳全书·妇人规》谓之：“经乱之甚也。”其经血非时暴下不止为崩，淋漓不尽称漏。

【证治经验】
1.血热类 泄热芩连且养阴，利湿滑通佐化瘀

（1）阳盛血热证 素体阳盛，过食辛燥，外感邪热等，以致热伏血分，扰及血海，冲任不固，经血妄行而致多种异常出血性月经病。以阴道出血量多，色红，质稠为主症。并有口渴心烦，腹痛，便结。舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热凉血，固冲止血调经。若仅

月经先期，量多者方用《傅青主女科》清经散加减：熟地黄12g，地骨皮15g，丹皮10g，白芍15g，黄柏10g，茯苓10g，青蒿6g。方中黄柏、丹皮、青蒿清热泻火；熟地黄、地骨皮养血凉血、清虚火；白芍柔肝敛阴；茯苓行水泻热。全方清热而养阴，使血安而经调。

出血量多者去茯苓，加地榆炭15g、岗稔根30g以凉血止血。伤阴脉细者去茯苓，加生地黄10g、玄参10g、旱莲草15g，以加强滋阴之功。

其他如栀子、黄芩、党参、麦冬、五味子可随症加用。

若崩漏，月经量多者，用经验方

清热固冲汤加减：

黄连6g，黄芩10g，生地炭10g，白芍12g，大黄炭10g，蒲黄炭10g，丹皮10g。方中黄连、黄芩清热止血。生地炭、丹皮凉血养阴、白芍敛阴柔肝，缓解急止痛。大黄炭、蒲黄炭活血止血而不留瘀。热清则血不妄行，血凉则冲任得固，血止经调。

出血量多者选加地榆炭10g、紫草根15g、侧柏炭10g以凉血止血。出血腹痛者选加当归10g、益母草30g、三七粉6g（吞服），以止痛止血。腹痛拒按者加败酱草20g、红藤20g以清热解毒、活血化瘀、止痛止血。大便干结者去大黄炭，加生大黄6～10g以泻热止血。若

月经量多，经期延长不净，以及崩漏，用保阴煎（《景岳全书》）加减以清热养阴，固冲止血，复旧调经：生地黄10g，熟地黄10g，山药10g，续断15g，黄芩10g，黄柏10g，生甘草6g。方中生地黄养阴凉血止血；熟地黄补肾滋阴；白芍柔肝敛阴；山药健脾益肾固精；续断补肝肾，活血止血；黄柏、黄芩清虚热泻火止血、生甘草调和诸药。全方壮水滋阴，泻火止血。

出血量多者加岗稔根30g、地榆炭15g，以增强止血之功。腹痛夹瘀酌加赤芍15g、丹参15g、白花舌蛇草20g、红藤20g，以清热解毒，化瘀止痛。伤阴脉细口干者加玄参15g、女贞子15g、旱莲草15g，以滋阴。气阴两伤，倦怠口干，脉虚者加党参12g、麦冬10g、五味子10g，以益气养阴。以上三方均可清热凉血。清热固冲汤重在直折火热，兼以活血止血，止血不留瘀；其余二方同为清热凉血，兼以养阴，保阴煎清热之功强于清经散。

（2）湿热内蕴证 脾胃内伤、积湿化热，外感时令湿热，经期，人工流产等手术损伤，摄身不慎，均可使湿热之邪下扰血海，迫血妄行而致多种出血性月经病。以下血量或多或少，色黯红，质黏稠，小便短黄，苔黄腻为主症。伴有胸闷恶心。舌红，脉滑数或濡数。治宜清热利湿，固冲止血。方用经验方

清利固冲汤加减：黄连10g，黄芩10g，当归10g，白芍12g，白茅根15g，通草10g，滑石30g，蒲黄炭10g，大黄炭6g，地榆炭15g，益母草30g。湿热蕴结者单清热则湿不去，只利湿则热愈盛。方中黄连、黄芩清心肺热，热清则血海安宁；滑石、通草、白茅根清热利湿；当归、白芍养肝血，固冲任调经；益母草、蒲黄炭活血化瘀利水，止血而不留瘀；大黄炭、地榆炭泻热止血。

腹痛甚者选加五灵脂12g、玄胡15g、三七粉6g（吞服），以活血止痛止血；便结去大黄炭，加生大黄6～10g以泻热止血。临床所见，夏季妇女血证较多。30余年前，有一年夏暑时节，酷热而多雨，患湿热经期延长、崩漏者明显多于其他年份，正如《妇科玉尺》所谓：“天暑地热，阳来乘阴，经水沸溢。”清利固冲汤即当时所形成。湿热蕴结，缠绵难愈，用黄连配滑石等“清心利小便”，正合治暑之法，湿热之治。使湿邪去热孤易清。再则湿热蕴结，冲任胞宫损伤易于血瘀，大队清热之品亦易滞血，清热止血不忘化瘀，因而本方具清热利湿、化瘀固冲之功。但不可囿于夏暑之季，只要辨证属湿热出血者，任何季节均可用之而获良效。余曾以此方治疗妇科出血症83例，总有效率94%。以《清利固冲汤治疗妇科血证83例疗效观察》为题，发表于湖北中医杂志1993年，第1期。

2.肝郁类 疏肝养血清血海，调和气血固冲任

（1）肝郁化火证

情志抑郁，肝失疏泄，郁久化热，扰及血海，冲任不固，经血妄行而发月经失调和崩漏。以月经先期，延长不净，或崩或漏，色深红质稠夹血块，心烦易怒，胸乳胁痛为主症。或伴有口苦而干，少腹胀痛。舌黯红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝清热，凉血固冲。用经验方

加减平肝开郁止血汤主之：

当归10g，白术15g，白芍30g，炒栀子10g，丹皮10g，生地黄12g，甘草6g，黑荆芥6g，柴胡6g，三七粉6g（吞服），岗稔根30g。傅青主曰：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也，治法宜以开郁为主，方用平肝开郁止血汤。”并谓：“方中妙在白芍之平肝，柴胡之开郁，白术利腰脐，则血无积住之虞。荆芥通经络，则血有归还之乐。丹皮又清骨髓之热，生地黄复清脏腑之炎。当归、三七于补血之中以行止血之法，自然郁结散而血崩止矣。”余宗傅氏之论，在其方基础上加入栀子直清郁热，或益入阿胶助白芍、生地黄滋阴血壮水以滋木，则木性条畅，加入岭南药草岗稔根之补血摄血作用以止血为急务。用之数十年多效。

热重者加黄芩10g，以加强清热泻火。出血多者加阿胶12g（烊化），以固冲止血。腹痛明显者加蒲黄炭10g，以止痛止血而不留瘀。乳、腹胀甚者加炒香附12g以理气。其他如大黄炭、益母草、女贞子、旱莲草可随症加用。

（2）气血失调证

肝血不足之人，易于疏泄失常，气机不畅，影响其藏血功能，以致气血失调，冲任失固而发崩漏。以崩漏时有时止，或多或少，淋沥不断，色黯红，质稠，少腹略有胀痛为主症。或心烦抑郁，舌黯，脉弦。治宜理气和血，固冲止血。方用

黑蒲黄散（《陈素庵妇科补解》）加减：蒲黄炭10g，当归10g，川芎10g，熟地黄10g，生地炭10g，白芍10g，香附12g，地榆炭15g，丹皮10g，阿胶12g，荆芥炭10g，棕榈炭10g，血余炭10g。

方中四物汤养血活血，丹皮清血中之热，阿胶补血养血而固冲任。在养血活血的基础上更佐以蒲黄炭等炭类药以止血且不留瘀。又妙在香附行气以活血，气血调和，血循经行，则崩漏止。

脉弦数者加炒栀子10g，以清郁热。口渴便结者去川芎、熟地黄，加黄芩10g、大黄6～10g、生地黄10g，以清热泻火凉血。气短倦怠者酌加黄芪30g、党参15g，佐以益气。黑蒲黄散出自《素庵医要》。书中以此一方治多种原因所致之崩漏。其中载有“妇人血崩当辨虚实。实者，清热凉血，兼补血药。虚者，升阳补阴，兼凉血药。宜服黑蒲黄散。”余师刘云鹏先生谓：“气血失调，迁延日久，必致冲任失养而受损，以致崩漏下血不止。”先生善用该方，云：“此方是一个调气养血、活血止血的方剂。其临床主要表现为崩漏略感腹胀腹痛。”能掌握辨证要点，自有效验。若月经先期属肝郁化火，或上证血止后，则宜疏肝清热，调经复旧。

方用丹栀逍遥散（《校注妇人良方》）加减主之：柴胡10g，当归10g，白芍12g，白术10g，茯苓10g，丹皮10g，栀子10g，甘草6g。方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁，养血柔肝。白术、茯苓、甘草健脾补中。丹皮、栀子清郁热、凉血。热重口苦者加黄芩10g，以增强清热之力。腹胀者加香附10g、素馨花6g，以解郁理气。月经先期，口干者去白术、茯苓，加地骨皮15g、生地黄12g，以凉血养阴。

3.血瘀类
通因通用冲任和，血活瘀化血归经瘀血阻滞证 六淫、七情所伤，脏腑功能失调，经期、产后失于调摄，手术损伤，寒凉补涩杂投等，均可致瘀。瘀血阻络，血不循经则发多种出血性月经病。以经血时下时止，或淋沥不断，色黯有块为主症。并有小腹疼痛拒按，舌黯有瘀点瘀斑，脉弦或涩。治宜活血化瘀，固冲止血。

轻者用经验方

益母生化汤加减（方药及加减见产后恶露不绝）。余曾用此方治疗经期延长和崩漏80例，治愈35例，显效28例，有效11例，无效6例。总有效率为92%。以《益母生化汤治疗经期延长和崩漏》为题，发表于《湖北中医杂志》1997年第二期。

瘀血较甚，崩漏日久者，则用师传经验方

活血化瘀方加减：赤芍10g，泽兰10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，莪术10g，卷柏10g，续断10g，甘草6g，蒲黄炭10g，茜草炭10g，乌贼骨15g。方中川芎、赤芍、泽兰、桃仁、红花活血化瘀止痛。莪术化瘀消癥。续断治腰痛补肾而止血。卷柏活血化瘀而止血。炙甘草调和诸药。瘀血不去，新血不生，血不循经。血活瘀化，血循经而不妄行，则血止经调。出血量少，淋漓不尽加三七粉6g（吞服），以加强化瘀止血之功。腹痛甚加五灵脂10g、赤芍10g，以化瘀止痛。可随症选加栀子、丹皮、黄芩、香附、黄芪、党参等。瘀血出血之治，犹如沟壑疏壅，流畅不溢，“通因通用”，血流归经。

4.脾虚类
益气固摄血归经，健脾坚阴血崩止
（1）脾虚失统证

体质虚弱，思虑过度，饮食劳倦，久病等均可伤脾，脾虚气陷，冲任不固，血失统摄则经水先期，量多不净，甚至崩漏。以月经先期，经血量多，延长不净，或暴崩，血色淡红，质稀薄为主症。或伴头晕面色 白，心慌气短，唇舌色淡，脉细弱或疾数无力。治宜益气摄血，固冲止崩。

若为暴崩或晕厥，月经过多者，用经验方

固本固冲汤加减，以止崩固脱：

人参10～20g，黄芪30g，白术15g，熟地黄30g，姜炭6g，山茱萸15g，阿胶15g（烊化），煅牡蛎30g，煅龙骨30g，三七粉6g（吞服），岗稔根30g。出血过多、大崩之际最易气随血脱。《傅青主女科》谓：“盖血崩而至于黑暗昏仆，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持，若不急补其气以止血，而先补其血而遗气，则有形之血恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而先补气也。”故重用人参、黄芪、白术益气摄血，大补元气，复脉固脱，固后天之本而统血归经；熟地黄、山茱萸、阿胶补肾阴、养肝血，固涩冲任以固先天封藏之本；岗稔根补血固冲止血；离经之血，固涩之药可滞血成瘀，故用三七粉、姜炭化瘀生新，止血而不留瘀；龙骨、牡蛎镇心安神，收敛止血，加强人参、黄芪、山茱萸固脱之功。多年证诸临床，其效颇佳。

口干加麦冬10g、五味子10g，以养阴；肢冷汗出，脉微细者加熟附子10g，以回阳救逆。若见少腹或二阴下坠者，须用经验方妇科补中益气汤以益气升阳，固摄冲任（方药及加减见恶露不绝）。

若下血势缓量少，经期延长不净，而心慌失眠明显者，可用经验方

调经归脾汤加减以补益心脾，摄血归经，复旧固本为治：

人参10g，黄芪30g，白术15g，茯神10g，甘草6g，酸枣仁15g，当归10g，龙眼肉10g，阿胶10g，香附10g，益母草30g。方中人参大补元气，黄芪补中益气，二者配合补气摄血，使血循经不致溢出脉外；白术健脾，助参芪补脾而统血、生血；当归补血和血，调经，配黄芪以补血；龙眼肉、酸枣仁养心安神；茯神健脾宁心；香附理气，使补而不滞；益母草活血，祛瘀以止血调经；阿胶补血固冲；甘草和中调药。

腹痛加三七粉6g（吞服）、白芍20g，以活血止血止痛。出血日久，口干者去香附、益母草、茯苓，加麦冬10g、五味子10g、生地炭10g，以养阴固冲。

以上三方之证，有轻重缓急之分，也各有辨证要点：

固本固冲汤以崩漏血多而欲厥脱为急；

补中益气汤出血量多，以气短少腹或二阴下坠为辨；

归脾汤，虽有出血，但其较缓，以头晕心慌失眠为辨证要点。

（2）脾虚阴伤证
脾为统血之脏，脾气不足，或中老年脾胃亏虚，失于统摄而发崩漏，月经量多，日久伤阴而成脾虚阴伤之血证。业师刘云鹏先生云：“脾虚不能摄血，故血外溢，日久伤阴，冲任不固，而崩漏下血量多。”以崩漏量多，经血色红，纳差口干为主症，少腹不痛不胀，或经期延长不净，舌红或淡红，苔薄黄，脉虚数。治宜健脾坚阴，固冲止血。方用经验方

健脾固冲汤主之：

赤石脂30～60g，白术12g，黄芩10g，生地黄10g，地黄炭10g，白芍12g，阿胶12g（兑），姜炭6g，甘草6g。方中赤石脂涩血固冲任；白术健脾益气；阿胶、生地黄、白芍养血滋阴，固冲任止血；黄芩苦寒坚阴；姜炭既可引血归经，更有温经止血之妙；甘草调和诸药。

舌红，脉细数，手足心热者加女贞子15g、旱莲草15g，以滋阴清热，固冲止血。舌苔黄，热甚者加黄柏10g，以加强清热之功。倦怠乏力，脉虚者加人参10g、麦冬10g、五味子10g，以益气养阴固冲。腰痛加杜仲15g、续断15g，以补肾止血。

本方乃刘云鹏先生家传经验方，以治中老年血崩为主。健脾而不温燥，养阴而不碍脾，用之对证，效果颇佳。也可用于其他年龄属脾虚阴伤之崩漏，或经期延长亦有佳效。余曾用本方治疗崩漏50例，设对照组进行临床观察，治疗组治愈15例，显效22例，有效9例，无效4例，总有效率92%。对照组治愈7例，显效9例，有效9例，无效9例，总有效率72.72%。两组疗效比较有显著差异（P<0.05），曾以“健脾固冲汤治疗崩漏疗效观察”为题，发表于湖北中医杂志，1994第16卷。血止后，即用归脾汤加味以复旧固本，补虚调经。

5.肾虚类

阴虚阳虚和虚火，兼及肝脾或夹瘀（1）肾阴亏虚证

多种因素如少女禀赋不足、天癸初至，失血久病，七七之年，房劳多产等均可致肾虚阴亏，冲任失调失固，而发出血性月经病。以月经先期，量多不净，或经间期出血，或崩或漏，色鲜红，头晕耳鸣，腰膝酸软为主症。或手足心热。舌红，苔少，脉细数。治宜滋肾益阴，止血调经。

方用

左归丸（《景岳全书》）和二至丸（《医方集解》）加减：熟地黄20g，山药10g，山茱萸15g，龟板胶10g，鹿角胶10g，枸杞15g，菟丝子20g，女贞子15g，旱莲草15g。

方中重用熟地黄配菟丝子、枸杞子滋阴补肾，填精补血；山药、山茱萸肝脾肾同补而涩精；鹿角胶补督脉之精血而益阳气；龟甲胶滋补肝肾阴血，善补任脉，二者均为血肉有情之品，填补奇经，峻补精髓且有止血之功；牛膝，补肝肾，强腰膝，活血祛瘀，并引药下行；二至丸滋补肝肾之阴而止血。

腰痛加续断15g、桑寄生15g以补肾止血。出血多者加侧柏炭10g、生地炭10g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g，以固涩冲任。倦怠气短加西洋参20g，以益气阴。若阴虚血热，在上述证候的同时见口干咽燥，五心烦热，出血量多，或崩漏不止，舌红苔黄，脉弦细数者，则用经验方

养阴固冲汤加减：

生地黄15g，白芍12g，女贞子15g，旱莲草15g，丹皮10g，地骨皮15g，黄柏10g，枸杞15g，阿胶12g，玄参15g，

以滋阴清热，止血调经。方中女贞子、旱莲草、玄参、生地黄、枸杞子、白芍养肝肾之阴，壮水以制阳；地骨皮、丹皮、黄柏清热养血；阿胶合旱莲草养血固冲止血，阴复热清则血宁经调。

出血多而难止者加紫草根15g、岗稔根30g、贯众炭15g，以凉血止血。夹瘀腹痛者加蒲黄炭10g、三七粉6g（吞服），以化瘀止血止痛。其他如麦冬、续断、桑寄生等可随症加用。上二方均为“壮水之主以制阳光”之剂。然前者以壮水为主，后者在壮水的同时加强制阳热之力。两方均可用以固冲止血，也可用于血止经净之后复旧调经。

（2）肾阳虚弱证

素体阳虚，久病伤阳，房劳多产，年届七七等均可致肾阳虚衰，封藏失司，冲任不固而发经来量多，甚至崩漏。以月经量多，经期延长，或崩或漏，色淡红，质稀，腰酸膝软为主症。并有畏寒肢冷，尿清便溏，舌淡，苔白，脉沉细。治宜温肾固冲，止血调经。方用

右归丸（《景岳全书》）加减：

熟地黄20g，当归10g，山药10g，山茱萸15g，枸杞15g，菟丝子30g，肉桂6g，鹿角胶10g，杜仲15g，制附子6～10g。

熟地黄、山茱萸、枸杞、菟丝子滋肾养肝，补肾填精；肉桂、附子温补肾中元阳；鹿角胶补督脉精血而益阳气；山药健脾补肾；当归养血活血；杜仲补肝肾，强腰膝。上药合而具温肾壮阳、填精益髓，调固冲任之功。

气短倦怠加黄芪30g、人参10g，以益气摄血。腰痛甚加巴戟天15g，以补肾强腰。出血多去肉桂、当归，选加赤石脂30g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g或高丽参20g，浓煎服。

若崩漏止、月经净后仍宜用本方随症加减以复旧调经。妇女经、孕、产、乳，耗血伤精，其以血为贵，以精为本。虽为阳虚，治需温阳，然大辛大热之药，用之须慎，防其伤阴动血。宜于温润之中，行止血之法。时时顾及精血，此为阳虚血证之重要治则。

（3）肝肾不足证
多种因素所致肾气虚，封藏失司；肝血虚，血失所藏。以致冲任受损，不能调摄经水而发经期延长，经间期出血和崩漏。以月经量多不净，非时而下，或经间期出血，或崩或漏，色淡红，质稀，面色萎黄，心慌乏力，腰酸膝软为主症。或小腹隐痛，舌淡红，苔薄，脉弦细软。治宜养血益肾，固冲止血。方用经验方

固冲汤加减（方药及加减见产后恶露不绝）。若月经过多或经断复行不止（排除肿瘤）者，用

师传调补肝肾方加味：

熟地黄30g，地黄炭10g，白芍15g，枸杞30g，酸枣仁15g。本方由魏玉横“不补补之”之法变化而来。方中重用熟地黄补肾益阴，填精生血；地黄炭养血止血；白芍、枸杞养血柔肝敛阴；酸枣仁养心阴、益肝血而安神。

有热加黄连3-6g，以清热。下血过多加阿胶12g或赤石脂30g，以固冲止血。岗稔根、三七粉、黄芪、人参等可随症加用。

（4）肝肾脾虚夹瘀证
肝肾不足，崩漏日久，气血亏耗，冲任失固；或过用误用清热、补益、固涩、止血之药而致离经之血，积而成瘀，阻于胞络，血不循经而成虚中夹实之崩漏证。以崩漏日久不止，时多时少，色黯有小血块，倦怠气短，小腹按之痛为主症。或有面黄头昏，腰酸，舌黯淡，苔薄，脉弦细无力。治宜补养肝肾，益气化瘀。方用

将军斩关汤加减：

大黄炭5～6g，巴戟天15g，茯神15g，蒲黄炭10g，阿胶12g，当归10g，熟地黄15g，地黄炭10g，炒谷芽10g，黄芪30g，藏红花3g，白术15g，仙鹤草20g，三七粉6g（吞服）。

本方创始人已故名医朱南山先生指出：“该方专门治疗虚中夹实的崩漏症。方中以熟军炭为君，熟军炭的性能不同于生大黄，用数分至3g，不仅无泻下作用，反而能厚肠胃，振饮食，并有清热祛瘀之功……即使久病，如尚有残余瘀滞，徒用补养固涩诸药无效，若加此一味，一、二剂后，崩停漏止。盖遵《内经》通因通用的治则，勿误认为熟军炭为峻剂而有所顾虑。方中还佐以红花、三七末化瘀结而止血。用生、熟地黄、当归补血。黄芪益气增强摄血之能力；巴戟天补肾气、益任脉；仙鹤草、蒲黄炒阿胶强化止血；茯神、白术、焦谷芽健脾化湿。故本方补气血而驱余邪，祛瘀而不伤正。”可用

益母草30g代藏红花。兼热者选加栀子10g、黄芩10g，兼以清热。气虚甚者加人参10g，以增强益气之功。癥瘕出血者加茜草炭10g、乌贼骨15g，以增强化瘀止血之力。余30年前从《上海中医学流派集》中获得此方，用之多效。因当时藏红花物稀价昂，以益母草30g代之，其余药物剂量稍有调整，

用于崩漏日久不愈，虚中夹瘀者，效果颇佳。也用于癥瘕出血，产后恶露不绝，同样有佳效。本病证与西医多种疾病相关。如功能失调性子宫出血，子宫内膜息肉，子宫内膜炎，多囊卵巢综合征等。感染，肿瘤，子宫内膜癌，宫内放置节育器，药物避孕，不规则使用激素，以及子宫瘢痕憩室等，也都有类似的出血表现。由于本病病因多端，证候多种，一旦出现异常出血，即应尽早作相应诊查，如详细询问病史、妇科检查、B超检查、诊断性刮宫、宫腔镜检查、性激素检测以助诊断和鉴别诊断