六、黄体功能不全不孕症的诊治特色 陈慧侬
黄体功能不全（LPD）是指排卵后黄体发育异常和功能不良，合成和分泌孕酮不足，引起子宫内膜发育不良，不利于受精卵着床，造成不孕或早期流产[57,58]，属中医学“不孕”“胎漏”“月经失调”等范畴。不孕妇女中诊断为黄体功能不全者占3.5%～10%[59]。黄体分泌孕激素不足导致已成共识，临床检测中常表现为血清水平下降、黄体期缩短、子宫内膜分泌不良等。
1.肾阳亏虚是主要病机
现代医学认为黄体为卵泡排卵后的延续，卵巢分泌大量的孕激素，子宫内膜呈分泌期改变而继续增厚，基础体温上升呈高温相，使得胞宫得以温养，有利于受精卵着床。正常的黄体功能首先取决于正常的卵泡发育，任何干扰卵泡发育的因素都会影响黄体功能而导致黄体功能不全。LPD临床表现主要为月经周期缩短、月经频发、不孕或流产。基础体温上升和下降缓慢，或上升幅度小，或高温相维持时间短。
陈老认为肾藏精，主生殖，寓元阴元阳，月经周期中阴阳消长转化及其排出的精卵及癸水，均本于肾。月经周期的行经期、卵泡期、排卵期、黄体期循环是肾的阴阳消长的循环，卵泡期（经后期）阴长阳消，是肾阴、天癸、阴精、血气渐复成重阴状态，即卵泡发育渐渐趋于成熟；排卵期（经间期）重阴必阳，阴盛阳动之际，阴阳转化开始，排出卵子；黄体期（经前期）阳长阴消，阴盛阳生渐至重阳，阴阳俱盛，以备种子育胎；行经期重阳必阴，子宫泻而不藏，排出经血，标志着本次月经的结束，又形成新的周期，如此循环往复，如环无端。因此，根据月经周期中肾的阴阳消长转化规律，黄体期是阴充阳长，肾阳渐旺，胞宫温暖待孕阶段，若肾阳不足，阴转阳迟缓致黄体功能不全，基础体温呈现升而不稳，为时短暂，胞宫不暖，难以受孕，其病机为肾阳虚。由于肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，不能触发氤氲乐育之气，以致不能摄精成孕。
2.治宜温肾壮阳
陈老在治疗时考虑黄体形成期以阳为主的特点，治以温肾壮阳为法，以促进黄体功能健全。临床症见：婚久不孕，月经先期或经期延长，经量或多或少，色黯；头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长；舌淡、苔薄，脉沉细，两尺尤甚。陈师喜用右归丸加减以温补肾阳。方中熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，阴中求阳；菟丝子、杜仲补肝肾之阴，强腰膝；当归养血和血，与补肾之品相配，补养精血；附子、肉桂、鹿角胶温阳化气、直补肾阳。诸药合用，温肾助养暖宫，填精助孕之效。
3.顺应阴阳，补肾调周
LPD虽为黄体期由阴转阳的过程出现障碍，但与卵泡期肾阴精亏虚，阳气化生不足密切相关，故应从顺应月经周期的阴阳变化予以补肾调周治疗。行经期治疗应理气活血调经，使经血排之顺畅，予以当归芍药散以养血活血；经后期阳生阴长，补阴助阳，在滋阴养血的基础上，加少量助阳药以助卵泡的生长，只有卵泡充分发育成熟，排卵后才能有健全的黄体，方选左归丸加减；经间期，阴阳转换，阴盛转阳，滋阴温阳活血以促进排卵，予以促排卵汤（当归、赤芍、熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、丹参、皂角刺、巴戟天、香附）；经前期阳长阴消，高温期至少要维持12天，才易使孕卵着床受孕，应健脾温肾以扶助阳长，方选右归丸加减。
4.用药特点
临床运用要注意以下三点。一是补阳不忘阴，根据阴阳相生相用的原则，《景岳全书》所论：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，即是在滋肾养阴的基础上温肾助阳，滋肾养阴可酌情选加紫河车、阿胶、鹿角胶、龟甲等血肉有情之品养之，共奏填精益髓之功。二是注意温阳药性味辛热者不可过用，因“妇人之生，有余于气，不足于血”，恐有燥烈伤阴之虑，因此常用巴戟天、淫羊藿（仙灵脾）、仙茅、肉苁蓉等代替附子、肉桂。三是阳虚阴寒内生，易凝滞冲任气血，故温肾常与活血药，如川芎、当归、丹参同用；如脾阳不足，脾肾阳虚，则需健脾温阳同治，酌加党参、白术、茯苓、甘草等健脾益气，能培补后天脾胃以生血，使精血充足，冲任得养，胎孕可成。
陈老在临床上还结合基础体温曲线的变化指导临床用药。经多年临床实践积累观察发现，排卵后基础体温迅速上升表明肝的疏泄功能正常，排卵顺畅。若排卵后BBT上升或下降缓慢，表明肝的疏泄功能不足，如是BBT上升缓慢则多伴有泌乳素（PRL）升高引起的排卵障碍，则重用麦芽、白芍、香附、甘草舒肝解郁利于排卵；如是BBT高温相下降缓慢，是肝经郁火的表现，应酌情加用丹栀逍遥丸清肝泻火。BBT高温相曲线代表脾肾功能，若BBT高低温差小，高温期时间短为脾肾阳虚，高温曲线不稳定，在高温曲线中间降下来是脾虚，应加益气健脾之举元煎等。
5.典型病例
张某，女，37岁。于2015年3月10日诊。
主诉：不避孕未受孕1年。
病史：患者自述于2014年3月因胚胎停育行清宫术，术后未避孕未孕1年。平素月经周期提前4～5天，月经量偏少，色暗黑，有血块，无痛经，末次月经2015年3月4日，经行5天，周期25天，现月经第七天。平素畏寒肢冷，腰酸，大便溏烂，夜尿每晚2～ 3次，白带少，面色[插图]白，舌质淡红，苔薄白边有齿印，脉细弱。孕1产0。妇科检查无明显异常。基础体温高温期上升幅度0.3，持续时间10天。2014年7月性激素六项（月经第3天）：FSH 7.2IU/L，LH 1.77IU/L，P 0.15μg/L，余正常。月经第22天：LH 5.3IU/L，P 18.2μg/L。提示：黄体生成素和孕激素偏低。输卵管通液检查正常。
西医诊断：不孕症（黄体功能不全）。
中医诊断：不孕症。
辨证：肾阳虚。
治法：补肾壮阳，调经助孕。
方药：右归丸加减。
处方：山茱萸10g，熟何首乌20g，菟丝子15g，枸杞子15g，当归10g，白芍20g，紫河车10g，鹿角胶10g（烊化），淮山药15g，甘草6g，茯苓15g，党参20g。7付，日一付，水煎服。
考虑现为经后期，血海空虚，在补养肾阴的基础上温肾壮阳，健脾益气养血，予以右归丸合四君子汤加减以促卵泡发育。
二诊（2015年3月14日）月经期第11天。经治疗患者畏寒肢冷、腰酸缓解，已经无夜尿，大便正常。B超：Em 6mm，Rf 16mm×13mm，Lf 16mm×12mm，余无特殊不适。舌淡边有齿印，苔薄白，脉细弦。考虑排卵期，阴阳转化，予以补肾壮阳促卵泡发育成熟以及排卵，方选右归丸合四君子汤加减，处方：党参20g，白术10g，黄芪20g，巴戟天10g，鹿角胶10g（烊化），菟丝子15g，茯苓20g，枸杞子10g，覆盆子10g，紫河车10g，甘草6g，川续断15g，当归10g，熟地黄20g，山茱萸10g。3付，日一付，水煎服。
三诊（2015年3月17日）：月经期第14天。B超（C13）：Em 6mm，右最大卵泡24mm×16mm已破。现大便秘结，舌淡胖苔薄白，脉沉。考虑黄体期，予以补肾温阳以助黄体健运，予以右归丸加减，处方：巴戟天10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，山茱萸10g，熟地黄12g，淮山药15g，白芍15g，紫河车10g，麦冬10g，菟丝子15g，枸杞子10g，鹿角胶10g（烊化），党参20g，当归10g，甘草6g。14付，日一付，水煎服。
在此基础上治疗六个月，患者月经周期恢复至27天，基础体温高温相持续13天，复查性激素促黄体生成素、孕酮已经正常，指导受孕，于2015年12月16日复诊，患者末次月经日期11月25日，现停经31天，经未行。自觉头痛、口干、无头晕等不适症状。舌淡红，苔薄白，脉细滑。查尿HCG：阳性。考虑患者有胚胎停育史，而且黄体功能不全，根据中医治未病原则，未病先防，予以补肾健脾、益气安胎之四君子汤合寿胎丸加减治疗。处方：党参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮6g，北黄芪20g，菟丝子15g，枸杞子10g，川续断15g，桑寄生15g，阿胶10g（烊化），甘草6g，麦冬10g，覆盆子10g，白芍20g。30付，日一付，水煎服。于2016年1月14日复诊，停经50天，无腹痛、无阴道流血等不适症状。舌暗红，苔薄白，脉细滑。血HCG 107890.39mIU/ml，P 39.27ng/ml。B超提示：宫内早孕（7W+），见胎心、胎芽。在此基础上守方加减至孕3个月，嘱患者立产卡定期产检。
按语：该患者未避孕未孕1年，经量偏少，属于中医学的“不孕症”范畴。患者舌淡，边有齿印，脉沉细考虑为脾肾阳虚所致。先天肾气不足，肾虚精血亏少，脾虚不能运化水谷精微气血化生匮乏，冲任亏虚，故月经量少；肾虚，冲任虚衰，不能摄精成孕，故不孕；肾精不足，不能濡养外府，故腰酸；肾阳亏虚，封藏失职，脾不统血，则冲任不固，故月经先期。故诊断不孕症，辨证脾肾阳虚，治法补肾健脾，养血调经，方选右归丸加减。方中山茱萸、熟何首乌、淮山药补肾养血填精，菟丝子、枸杞子补肾填精，鹿角胶、紫河车补益肾的阴阳，当归、白芍补血柔肝养阴，党参健脾益气，合淮山药以补脾益气助脾胃运化，以资后天气血生化之源；茯苓渗湿健脾，甘草调和诸药。全方补养肝脾肾精血，冲任气血充盛，故月经周期正常。在此基础上结合月经周期治疗，经后补肾养阴，排卵期补肾助阳，补中有行，补而不滞，填精益髓，经前期温肾壮阳，冲任得固，故经治疗后，患者受精成孕。孕后补肾益气安胎，故肾气盛，气血旺，则胎自安。