发现中医｜来自基层中医的经验分享，如何于临床运用经方？（干货版）
结缘中医
我曾经看过一篇文章，统计从事中医的数据。大概百分之三十的人从事中医是因为自身或家人存在健康问题，百分之三十是传承，百分之三十是理想，剩下部分人是为了利益与温饱问题从业中医药。我是因为健康需求和家庭因素学习中医的。
我家几代人都业中医药，母亲是西医，这十年内因看到亲人被病痛折磨而终，看到学西医的母亲在某些疾病面前的无奈与无助，我决定学习中医寻求更好的办法，这是我学习中医的初衷。
学习中医的过程大体都是类似的，最初都是根据权威的指导书籍进行学习，但以现在的我来看这或许是最难走的一条路了，不免在学习中走了些弯路，唯一幸运的是我较早发现了胡希恕经方医学体系，这才让我真正的踏入中医临床疗效大门，现在我想说初学者应以《伤寒论》直接进入中医临床是最好的捷径。
（备注：胡希恕经方医学体系，在后面的文体中我会简写为胡冯经方，因胡希恕经方医学体系传承到冯世纶先生处已有发展和创新。）
每个人开始学中医，大概都是从身边亲友开始做试练吧，从最初的懵懂无知，疗效几乎靠运气，慢慢的通过不断的临床学习摸索总结，继而才能小有效果，这是一个必然的过程，相信是每一个习医之人都必须要走过的苦涩阶段，所以不要轻易放弃和害怕失败，坚持初心继续临床学习，最终会达到理想临床疗效的。
胡希恕、郝万山、刘渡舟三位大家讲伤寒
中医家记者：您说开始疗效不太好。
黄医生：大概每一个人都是从主流的书籍开始学习中医的吧。当时得知热门的书籍分别有，郝万山《伤寒论讲座视频》，王雪华《金匮要略讲座视频》，刘渡舟《伤寒论讲座录音》，还有王洪图《黄帝内经讲座视频》，中医基础学，中药学等等视频和书籍。
但从《黄帝内经》进入临床很难，理论跟临床对接是很不容易的，特别是对于没有学习过伤寒论治病基础的人，独看黄帝内经是很难进入临床应用的，这个我也是后来习得伤寒论后才明白的，中医临床从伤寒论直接进入，再到药物学的《神农本草经》，后面可以看《黄帝内经》或其它的一些医论医理，这样学习比较切合实际，我也是学习胡冯经方医学体系取得临床效果才一步步走到现在的。
建议大家看冯世纶先生的文章，会明白中医是有两大医学体系，医经医学体系（以黄帝内经为理论指导），经方医学体系（以伤寒论为理论核心指导）。
中医家记者：胡希恕、郝万山、刘渡舟三位大家他们的课程各有什么特色？
黄医生：郝万山老师是经方的讲师派，以《黄帝内经》释《伤寒论》稍缺乏临床特色；刘渡舟老讲得全面详细医案理论并茂。但最终没有脱离以医经医学释伤寒之理的范围。方证就是临床的疗效保障，无论你解释已否但方证的治疗结果都会客观存在，如宋林亿在校对《伤寒论》方书时曾经说过这样一段话，大概是讲仲景遗论甚精，对证施治即如神效。
胡希恕老先生是一位独立断行有自己独到思维的中医临床家，一切必须经得起临床验之且疗效可以重复他才会说，所以他的书全部都是临床结晶，初学者学习最好。
假如没学过《伤寒论》，也没有学《神农本草经》，而去学了一个医理医论，看到了一些症状得知病人是肝气瘀滞，但脑子没有方药的话，理论从何而治病。我以为理论是总结了前人的用药治疗结果才形成的，并不是先有理论再形成一个肯定的治疗结果。
中医家记者：您是广东的医生，广东气候湿热，这边的人都容易得什么病呢？
黄医生：经方在广东算是很实用的，但无论什么季节或地域都有用经方的广泛机会，举个例子如广东夏天到处都有空调、人喜欢饮冷、容易汗出当风，出现身倦乏力，汗出身酸痛等现象，那就有用桂枝汤的机会了。
爱下火的广东人
中医家记者：广东人很喜欢喝凉茶，有时感冒也喜欢吃下火药。
黄医生：没有对证用药就随便吃清热下火药其实不好。据经方理论来说，健康与固护中焦有很大的关系，无论是学温病还是经方，在热病初期都是用辛温药物为主的，就是不让人把脾胃功能搞得失衡，容易让病邪内陷。经常喝清热下火凉茶并兼抗生素同吃的人群，会容易形成慢性的胃肠或口腔上火这类疾病。
中医家记者：我发现广东人其实也很容易上火，是经常过饮寒凉造成的吗？
黄医生：对，根据我长期观察，有的人特容易上火，有口干咽痛、口糜或肠胃不适等症状，就是因过用寒凉而伤脾胃造成的。这些问题在经方医学体系看，已经不是单纯的上火，是寒热错杂脾胃不和的一类问题了。
中医家记者：我发现这些人嘴巴容易长泡，或者脸上容易长痘，这种情况您一般是用什么思路治疗的？
黄医生：用胡冯经方理论看待这个问题很简洁，在六经和八纲中可以看出。假如单纯性的上热，部位在胃部以上、咽喉、嘴巴等自感不适或口糜，常伴有口干苦或心下闷热等，而没有其它症状则可判断为上热，需要排除患者没有太阴证这一类症状特征，如不腹胀拉稀，恶心呕吐等，单纯用清热下火这类药物是有效的，但在临床看到的一般是寒热错杂的情况较多，所以柴胡类方和泻心汤类方用到的机会较多。
独家医案分享
举个例子，最近有一个22岁体型较胖的女孩，经人介绍来治咳嗽，复诊后说咳嗽好了，想处理其它问题。她说平常特别容易上火，口舌糜烂，身酸痛项强，易出汗，怕风，肠胃不好，经常腹胀，便秘五年，只能通过吃芦荟胶囊帮助排便否则大便难解，平常大便干燥，晚上起夜小便三四次，白天如常，尿量正常。
中医家记者：有点复杂，您给我们分析一下。
黄医生：她经常口干口苦，容易上火，嘴巴起泡，口舌糜烂等症状， 先辨为上热，再依据她容易身疼项强、易出汗、怕风等特征则辨为太阳病。长期的大便干燥，口干不欲饮水，属于太阴病中气不足津液枯燥这一类的便秘，最后还有她晚上小便起夜三四次，尿量正常，没有头晕心悸的佐证可以判断为下虚津液不固的现象。
我们综合来看，患者具备了寒热错杂、上热下寒，兼有表证，没有停饮，我选用了甘草泻心汤加桂枝生白术治疗，桂枝附子汤中讲到，其人大便硬、小便数，去桂枝加白术。在这句可以看出生白术对于下虚小便多的便干是有独特疗效的。
经方有其独特的理论辩证体系那就是通过六经八纲去归纳分析全面的症状，最后去选相应吻合的方药这样一个辩证过程，这个患者的综合症状分析符合甘草泻心汤方证，治疗结果，三剂大便通畅，其病若失。
中医家记者：老师这个思路很清晰。
黄医生：一开始学习中医，谁都不可能会思路清晰的，但只要肯通过努力，不怕失败不放弃的坚持学习与临床，积累治病的经验多了，疗效自然就顺理成章了。
伤寒论的剂量讨论
中医家记者：《伤寒论》的剂量都很大的，现在有很多说法，您比较赞同哪一种？
黄医生：这还是要结合临床来看待这个问题，如我的老师冯世纶先生，他临床上常一两折三克来算，对于各种急慢性疾病疗效同样很好。临床验之在急性病用大剂量是可以的并且疗效很好，经方成书于东汉末年的背景之下本就善于治疗各种急性疾病。但对于一些老病慢病只要保持经方的原方用药比例去用，疗效同样很好，不必拘泥在任何时候都坚持用原方原量的比例。
经方最重要的是比例
中医家记者：经方最重要的是比例不能变，是这样的吗？
黄医生：临床验之这个比例的确是很重要的，从经方原文记载仲景每次对方剂的加减就变更一个方名并告知主治效果不同了，在这点须要深刻理解。
我举个例子你就容易明白了。早两年治过一妇人得奔豚病，老感觉肚子有一股气往喉咙窜，随后就呼吸困难、兼有身酸痛、怕风等现象，这是桂枝加桂汤证，用桂枝汤只能治疗部分症状，不加桂对于治疗气上冲的效果就差了，所以还是要用桂枝加桂汤才行，妇人吃了就好了.这个加减还是据证来的。
中医家记者：我发现很多人并没有按照《伤寒论》的煎法熬药，对服药会不会有影响？
伤寒论的煎药法
黄医生：据我临床验之，汤药我都是嘱咐一次煎好的，一副药，药少的话，放四碗水，煮成两碗，分两次喝就行。药量多就再加点水，临床疗效主要还是辩证对，用药对，药材质量好，才能保证治疗结果。
当然有些方剂的煎法是比较特殊的，比如用三黄泻心汤一定要按书上的煎法，我举个例子，前段时间有一小孩无故流鼻血几天,诊之并没有其它特殊佐证，只脉细数唇红，辩证为上热，泻心汤方证，取泻心汤的原比例，煮水开后放药，让药焖一下就可以喝了。
三黄汤不要久煎就是取其药量轻以清上热，久煎解析药物的成分充足，清上焦之热效果就没有那么好了，这三个药久煎药量足的话，容易导致腹泻。小孩母亲要求开一剂，过了段时间，再见她母亲，说吃了这药就没有流鼻血了。
中医家记者：看来经方的疗效还是蛮好的，疗程比较短。
脉证不符怎么办？
黄医生：这还得取决于得什么病，一般对于急性病经方疗效是很好的，对于慢性病就不一定有这么快了，也有难治的病，脉证不符的病就难治。
中医家记者：这种情况下您是从脉还是从证呢？
黄医生：两方面都需要综合考虑，我临床一般以症状依据为主，脉象为辅，假如患者是一些呼吸咳嗽相关疾病，症状总体为虚证，久病脉象还是浮数之脉就很难治了。
中医家记者：临床上遇到脉证不符的多吗？
黄医生：脉证不符慢性病有，急性病初期一般少有。
大青龙汤VS小青龙汤
黄医生：大青龙汤我临床中用之最多，为什么这样说？我在乡村诊所从业的，接触最多的就是一些热病、感冒、咳嗽，所以就很有机会用大青龙汤，感冒初期用大青龙汤在这两种类情况中是比较对症的。感冒初期不汗出、头身痛、怕冷，也不一定会身疼怕冷特别厉害，有时候症状没有那么凸显，但他有一个表证，还有点里热，人容易口干，喉咙不适等这些综合症状，就选用大青龙汤加桔梗治疗。
另一种情况就是有些小孩子是打吊水吃消炎药烧退之后，经常还遗留一些表不解和里热的症状，临床表现为鼻塞流涕，晚上睡觉爱出汗，不爱盖被子，微有咳嗽，鼻涕黄浓稠，用大青龙汤加薏苡仁、败酱草就行了。假如痰饮偏重一点，用大青龙汤加茯苓半夏陈皮白术这些也行。
小青龙汤、大青龙汤是完全不同主治的方剂，大青龙是既有表证又清里热的一个方剂，有汗出表不闭的情况下使用，我们必须要麻黄减量，麻黄可以调整到10克左右。小青龙汤主治是外有表证里有寒饮这个情况下使用的，心下停饮是怎样的一个症状？就是容易胸闷气短，水样痰多，平躺咳嗽加重坐起稍轻快这么一类情况，一般用小青龙汤处理。
对于一些年老人或小儿，容易虚寒体质的人，小青龙汤会比较有机会用到，但临床上还是要辩证使用。
独家分享，桂枝茯苓丸的妙用
中医家记者：您分享一味中药，用得比较多的，有自己心得的。
黄医生：分享一个我常用来治疗疮痈的方剂，临床上阳证的疮痈我就直接使用了。疮痈初期最合适的方子就是桂枝茯苓丸加减。
泛指初发的阳性疮痈，长在手上、胸部、屁股、脖子、咽喉脓肿或身体其它部位，我都桂枝茯苓丸加减治疗过，取得的疗效也是满意的。阳性疮痈必须具备发病部位有红肿热痛这类感觉，疮口处或破或不破都是可以使用的。
中医家记者：时间久了还能用吗？
黄医生：久了的看情况辨证施治，新起痈疮以桂枝，白芍，茯苓，桃仁，丹皮，甘草，桔梗，金银花为基本方。口干脉数小便黄的可加薏仁花粉，脉细乏力身倦的加黄芪党参，脉细数滑脸色苍白加当归党参，疮痈破开有脓的加黄芪当归薏仁败酱草赤小豆。主要还是根据症状和八纲分析去做加减，虚则补之，热则清之，实则泻之等实际加减原则进行。
中医家记者：听老师说了这么多，我觉得经方的魅力除了方症对应，还有医生对病人的掌握，以及药物的加减也是非常重要的。
黄医生：我说的这些都在经方里面，多看书多临床时间长了自然就会明白，学经方很重要的一个方法还是用经方自身的条文去解释经方，经方的药性也蕴含在条文中，分散于全书，我们要分析仲景对经方的加减，类方的药物相类但有不同，比较类方中的药物和主治的不同，从而学习得到仲景用药的加减法度与触发症状，后面再借助神农本草经对药物特性进行梳理，为的就是便与经方做加减结合。
脉得诸沉，当责有水
中医家记者：我发现现在沉脉的人还是蛮多的。
黄医生：脉沉在《金匮要略》中就有“脉得诸沉，当责有水”之说，有水饮证或水饮体质这一类的人都容易脉沉。
沉脉不一定是病，很多人也没有症状。在急性病的时候，脉象自有它的意义，就像你说你看的一个人，摸他的脉是沉的，但他并没有感觉到不适，那这种情况就不要处理了。脉象这东西与人的体质有关，不同体质的人脉象有所不同，但不代表这个人有什么不适，脉象主要是与病态结合起来看才更有意义。急性病时脉象一般如书面记载，慢性病则不然，所以你看经方书里三阳病记载的脉象稍多，三阳病中的少阳病就不怎么言脉了，很多方剂只言症状与方药之间的关系，所以脉证还是要相对的看待。
《伤寒论》用的是六经八纲分析归纳后才选择相应的方药治疗疾病，这样一个辨证施治过程，但伤寒论中还有用到触诊或腹诊这个方法来辅助判断用方药的情况。
举个例子，早年我治疗一个青年，西医诊断为慢性肠炎，临床表现为吃完饭就感到腹痛想大便，每天吃完饭再去洗手间才会舒服的，吃了很多西药也没效果，这案例的患者就用到了腹诊作为判断方药的重要诊断依据。
通过问诊得知患者经常有口干苦，但口干苦是一个普遍的上热症状，并不是少阳病独有，阳明病也有口干苦，这样暂时无法确诊用什么方药，我叫他平躺，一按他心下这个部位，他就感觉有点胸闷和按压位置有痛感，我说行了，就给他开大柴胡汤。大柴胡汤主要还是心下满痛为主证而区别于小柴胡汤的最大不同点。前后二诊几副药就好了。
互联网加中医
中医家记者：您分享了这么多经验和心得，还想问一下，关于互联网加中医，您怎么看？
黄医生：这个方案很好，中医药要发展，必须与时俱进。一个常规中医的成长过程实在太难了，很感谢有中医家，致力于中医药的发展，给所有中医师提供了一个展示和学习交流的平台。
利用互联网大数据为依据，让更多的患者找到合适的中医师，同样也让更多的中医师找到需要他的患者，线上线下结合，是对中医药在未来的发展一个重要的方向。
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