医院感染管理制度参考
参考综合一下：
一、医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
二、医院感染培训制度
1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。
3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。
三、医院感染病例监测制度
1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。
2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。
3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。
4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。
四、医院感染病例的报告与控制制度
(一)医院感染散发病例的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科。
2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
(二)医院感染流行、暴发的报告
1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。
2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。
3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》要求进行报告。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
(三)医院感染流行、暴发控制措施
出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。
(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。
(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
五、抗菌药物临床合理应用管理制度
1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。
2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。
3、制定本院《抗菌药物临床应用实施细则》并督促临床医师严格执行。
4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。
5、感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。
6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。
六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度
1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；
2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科；
3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用与内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。
6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。
7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。
9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。
八、消毒隔离制度
1、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。
2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。
3、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。
4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。
5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。
6、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。
7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。
8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
9、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。拖把按室分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。
10、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
例： 消毒隔离制度
处置室、换药室、输液室医院感染管理制度
一、人员管理
1、进入室内的工作人员要衣帽整齐。
2、进行处置操作及为病人诊疗时必须戴口罩。
二、环境管理
1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
2、有流动水洗手设施或手消毒设备。
3、室内每日清洁，地面湿式清扫，保持整齐。
三、具体措施
1、严格执行无菌操作规程。
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
3、所有使用中的消毒液要注明开启日期、时间，要求用后及时盖好盖，注意无菌操作，使用期限为7天。酒精瓶每周高压灭菌两次，同时剩余酒精随之废弃。
4、无菌敷料缸每周高压蒸汽灭菌2次，用化学指示胶带标明灭菌日期、时间，无菌物品现用现配。
5、诊疗车物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的诊疗车应配有快速手消毒剂。
6、持物钳、镊与罐尺寸应配套，手持部分应在罐外，使用中污染应及时更换。干燥保存无菌持物钳，每4小时更换一次。一钳一罐，单个独立包装，即用即开，用后高压蒸汽灭菌。
7、弯盘、诊疗碗、药杯等用后要及时消毒。
8、体温计处理流程：用后清水清洗擦干→浸泡消毒→清水冲净→干燥→置清洁容器中备用。
9、体温计消毒用75%酒精浸泡30分钟，酒精每周更换2次。容器需加盖，更换消毒剂时容器需消毒干燥备用。传染病或特殊感染患者体温计用含氯消毒剂浓度为1000～1500mg/L浸泡30～45分钟。
10、血压计袖带、听诊器定期消毒，若有污染时及时消毒，血压计袖带用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，洗净晾干，听诊器用75%酒精擦拭。
11、开口器、舌钳用后清洗擦干，再高压蒸汽灭菌。
12、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、吸引器等一人一用一消毒，用毕，用含氯消毒剂浓度为500～1000mg/L浸泡30分钟消毒并干燥保存。湿化瓶应每日更换无菌水，呼吸机的螺纹管、湿化器接头，活瓣通气阀等可拆卸部分定期消毒。
13、换药时必须遵守无菌伤口与感染伤口分室（区）换药的原则。
14、各种诊疗，护理，换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
15、特殊感染伤口，如炭疽、急性坏疽、破伤风等应就地（诊疗或病室）隔离，不得将病人再移入换药室、处置室，严格进行终末消毒。
16、在戴手套连续为病人诊疗时，两个病人之间，必须重新洗手，更换新手套再进行下一个病人的诊疗。
17、使用后手术器械用加酶洗涤剂浸泡清洗，用清水冲洗（清理消毒器械时必须打开关节），干燥后再高压灭菌。特殊感染伤口换药用过的器械和物品都应该进行双消毒（酶洗→高浓度含氯消毒液浸泡→清洗→干躁→高压灭菌）。
18、无菌柜每日进行清理，无菌物品按无菌日期依次放入柜内，过期重新灭菌，一次性使用无菌物品应除去中包装，分类存放。
19、采集血液标本、静脉输液必须一人一针一巾一带，止血带、治疗巾用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，被血液污染的台面、地面及时用500mg/L含氯消毒剂消毒。
20、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测。
①日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。室内保持清洁干燥，最适温度20-25℃，湿度50%。
②对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100μw/cm2，使用中的灯管不得低于70μw/cm2。
③灯管强度监测应每半年一次（4月份和10月份）、更换新灯管时监测，灯管每周用酒精擦拭。
21、Ⅰ类、Ⅱ类科室每月进行卫生学监测，Ⅲ类、Ⅳ类科室每季度（1、3、6、9月份）进行卫生学监测，特殊情况随时监测。
22、医疗废物按医疗废物相关文件制度执行。
未尽事宜参照《医院感染消毒隔离制度》
九、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科定期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，发现问题，及时处理。
2、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐册，资料齐全。
3、医疗采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。
4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。
5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。
6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
7、医院采购消毒剂，必须及时索取省级以上卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格证。
十、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗器械科及相关部门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。
2、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由采购部门集中办理。
3、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造许可证》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》(进口)，购买前必须索取上述证件。
4、医疗器械科必须对每次购置的产品进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
5、医疗器械科需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。
6、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。
7、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医疗器械科和医院感染管理科，以采取相应处理措施。
8、各科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和医疗器械科及时处理。
9、全院使用的注射器、输液(血)器、输液针等一次性无菌医疗用品均由供应室从医疗器械科领取后统一发放与管理。各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置身，供应室不得回收废弃物。
10、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。
11、医院感染管理科定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理进行监督检查。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。
十一、手卫生管理制度
1、医院感染管理科须指导并督促医务人员严格执行手卫生规范。对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
2、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头、洗手、干手设施、速干手消毒剂等，同时应避免二次污染。
3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗水池应当每日清洁。
4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。ICU、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中，应使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩带假指甲及戒指等饰物。
5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。
例：手卫生管理制度
1. 临床医院感染管理小组应负责本科室工作人员、患者、陪护的手卫生管理工作。
2. 根据需要配备有效、便捷的手卫生设施如：手卫生操作流程图、非手触式水龙头、合格的手清洁剂与手消毒剂、干手纸巾及生活垃圾桶。
3. 每年开展手卫生知识的全员培训，使医务人员掌握手卫生指征、正确的手卫生操作流程，保证洗手与手消毒效果。
4. 实施院科两级手卫生管理。每月分别进行手卫生管理考核，包括手卫生设施完好率手卫生依从率和正确率、手卫生操作、手卫生指征掌握情况等。应记录详实。
5. 临床科室每年制定手卫生考核计划报感染管理科，感染管理科每月进行抽查，并根据检查结果进行奖惩。
6. 清洁剂的选择：
使用固体肥皂应保持干燥，容器清洁，宜使用皂液。皂液可采用原容器一次性使用，避免二次污染。重点部门应使用皂液。
7. 医务人员应掌握洗手指征：
（1） 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（2） 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（3） 穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4） 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前。
（5） 接触患者周围环境及物品后。
（6） 处理药物或配餐前。
8. 医务人员应掌握手消毒指征：
（1） 接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
（2） 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物后。
9. 手消毒的选择：
（1） 选用的手消毒剂应符合国家的有关规定，证件齐全，并提供新的产品安全评价报告等。
（2） 在选用前感染管理科专职人员应对产品的证件进行初审，必要时进行相关监测。
（3） 应选择对皮肤刺激性小、多次使用对皮肤无伤害、有较好的护肤性的手消毒剂。
（4） 应有产品使用详细的注意事项，并按照使用说明进行操作。
（5） 手消毒剂应使用一次性包装，避免二次污染。
10.手套的使用：戴手套可阻止细菌传播和防止手部严重污染。下列情况应戴手套：侵入性操作，接触无菌部位，接触非完整皮肤、黏膜、具有接触血、体液、分泌物、排泄物危险，处理锐器与污染物品时。
（1） 手套应作为一次性使用物品使用，在接触病人或进行治疗之前，完成后脱手套，在护理不同病人之间或在同一病人不同护理活动之间更换手套。
（2） 用后手套一定作为医疗废物处理，脱手套后要洗手去污。
（3） 接触病人手可能被污染时或接触病人的血液、体液时，应戴清洁手套。
（4） 工作人员进行手术时、护理免疫力低下的病人时、进行进入人体腔的侵入性操作时，应戴无菌手套。
11.洗手后应正确进行手的干燥，如用纸巾、消毒小毛巾等。
12.洗手池每日清洁，定期消毒。每天用500mg/L的含氯消毒剂进行消毒。
13.刷手工具一用一灭菌，发现不合格及时更换。
14.洗手时按七步洗手法认真揉搓双手不少于15S,应注意清洗双手所有的皮肤，尤其应注意清洗指背、指尖、指缝。做到彻底清洗，提高洗手的依从性。
15.手卫生效果的监测：每季度对手术室、产房、导管室、重症监护病房、感染疾病科、口腔等部门工作的医务人员进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
十二、无菌技术操作规范
1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。
2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。
3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。
4、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好，并注明打开时间，超过24小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。
5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种瓶装溶媒超过24小时不得使用。
6、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放相应容器内按规定处置。
7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单孢菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
十三、生物安全管理制度
1、微生物实验室建筑符合国家生物安全实验室建筑技术规范。
2、生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。
3、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人。
4、采集及运输病原微生物时必须符合卫生部《病原微生物安全管理条例》之规定。
5、实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防护用品，作好安全防护工作。
6、废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高压灭菌后再做处理。
7、医院感染管理科负责对实验室的医院感染控制、生物安全防护及其废物处置等规章制度执行情况进行监督检查。
8、如发生病原微生物扩散或实验室感染时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科及时协调采取有效措施加以控制，并上报院领导。
十四、医疗废物管理制度
一、认真贯彻、实施国务院《医院废物管理条理》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
二、医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：
(一)根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；
(二)在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷；
(三)感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；
(四)废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；
(五)化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；
(六)批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；
(七)医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；
(八)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；
(九)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；
(十)放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
三、医疗卫生机构内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
四、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
五、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
六、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
七、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。
八、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。
九、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。
十、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
十一、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
十二、医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
十三、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
十四、医疗卫生机构应当对本机构工作人员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
十五、医务人员职业卫生防护制度
1、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。
2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换。
3、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。
4、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。
5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。
6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。
7、高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生感染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告医院感染管理科。
8、医院感染管理科负责对职业暴露情况进行详细登记。医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。
9、医院感染管理科负责对全院职工进行职业暴露与防护知识培训。
附：发生职业暴露后的处理措施
医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下处理措施：
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
3、伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、医务人员发生乙肝病原体职业暴露后，应与24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者全程皮下注射乙肝疫苗。
十六、医院感染质量控制考评制度
1、各科室根据卫生部《医院感染管理办法》和《安徽省实施<医院感染管理办法>细则》等到各项规范，制定本科室预防医院感染管理制度，并组织落实。
2、各临床医师认真填写《医院感染调查表》，及时、准确、无漏项。监控率达100%。
3、发现医院感染病人，经治医生及时填写《医院感染病倒报告卡》，于24小时内上报医院感染科。遇医院感染暴发流行趋势时，应立即报医院感染管理科。医院感染漏报率≤20%，医院感染发病率≤8%。
4、手术病人无菌切口感染率控制在0.5%以下。
5、抗菌药物临床应用符合卫生部、省卫生厅及我院制定的抗菌药物合理使用的相关规定，抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，使用抗菌药物病人临床标本送检率达50%以上。
6、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100%，一人一针一管一用一灭菌执行率达100%。
7、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用后进行无害化处理。
8、口腔、内镜器械消毒灭菌应严格按卫生部及省卫生厅相关规范要求执行。
9、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流。
10、ICU、手术室、内镜室、产房、口腔科、感染疾病科、供应室、血液透析室等重点部门要制定各自相关的消毒隔离制度，并严格落实，按规定定期对空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、紫外线灯管强度等进行监测，监测结果符合标准。
11、参加医院感染知识培训，增强预防与控制医院感染的意识。
12、专职人员定期或不定期检查医院感染管理各项制度的落实情况。特别是对重点部门的检查，发现问题，及时采取有效措施加以解决。
13、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。
十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，特制定多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视和加强多重耐药菌医院感染管理。各科室应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，落实医院制定的多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。各科室要特别重视长期住院的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（二）加大人员培训力度。各科室要积极参加医院组织的医院感染预防与控制知识的教育和培训，增加医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
二、强化预防与控制措施
（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。科室配备有效、便捷的手卫生设施，特别是在多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（二）严格实施隔离措施。各科室应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1. 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当张贴医院统一设置的隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，并有医院统一设置的接触隔离蓝色标识。
2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（四）加强清洁和消毒工作。各科室要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
三、合理使用抗菌药物
各科室应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
医院进一步完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
（一）加强多重耐药菌监测工作。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
（二）提高临床微生物实验室的检测能力。临床微生物实验室应逐步提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应在相应检验单上注明“多重耐药菌”及“接触隔离”标识，并及时报告医院感染管理部门和反馈相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
临床微生物实验室必须至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
例：消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
根据《医院感染管理办法》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。
(一)压力蒸汽灭菌程序监测
1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。
2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。
3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。
4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫计委批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。
(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测
1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。
2、每月进行一次生物指示监测。
（三）紫外线灯管强度监测
1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm2，旧灯管应≥70uw/cm2，＜70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。
2、室内紫外线消毒每立米≥1.5w，照射时间≥30分钟。
3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。
（四）其它监测
1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。
2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量＜100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。
3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应＜20cfu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，＜200cfu/100cm2(g)。
4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。
5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别＜200cfu/m1，＜2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。
（五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。
（六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。
（七）医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。
（八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。