指南·共识 | 抗血小板或抗凝治疗患者的内镜诊治：2021 BSG/ESGE指南更新
译者：jiasuli
2021年8月，英国胃肠病学会（BSG）联合欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布了抗血小板或抗凝治疗患者的内镜诊治指南。该指南是对2016年版指南的更新，此次修订基于内镜操作风险和血栓形成风险分类的循证医学证据，特别是强调了对直接口服抗凝剂的推荐，并增加了关于急性胃肠道出血患者管理的章节。现将其主要推荐建议摘要如下：
患者注意事项
建议告知所有患者中断抗血小板或抗凝剂的血栓形成风险，以及继续治疗的出血风险（强推荐，低质量证据）。
建议告知所有服用抗血小板或抗凝剂的患者，与未服用这些药物的患者相比，术后出血的风险增加（强推荐，低质量证据）。
抗血小板药物
对于所有内镜操作，建议继续服用阿司匹林（强推荐，低质量证据），但壶腹切除术除外（弱推荐，低质量证据）。如果考虑停用阿司匹林，则应根据患者血栓形成与出血的风险个体化决定（弱推荐，低质量证据）。
对于低危内镜操作，建议继续服用P2Y12受体拮抗剂作为单一或双联抗血小板治疗（强推荐，低质量证据）。
对于低血栓形成风险患者的高危内镜操作，建议内镜操作前7天停用P2Y12受体拮抗剂（强推荐，中等质量证据）。对于接受双联抗血小板治疗的患者，建议继续服用阿司匹林（强推荐，低质量证据）。
对于高血栓形成风险患者的高危内镜操作，建议继续服用阿司匹林，并就停用P2Y12受体拮抗剂的风险/获益联系介入性心脏病专家会诊（强推荐，高质量证据）。
抗凝剂
华法林和肝素
对于低危内镜操作，建议继续华法林治疗（低质量证据，中度推荐）。应确保INR在内镜操作前一周内不超过治疗性范围（低质量证据，强推荐）。
对于低血栓形成风险患者的高危内镜操作，建议在操作前5天停用华法林（强推荐，高质量证据）。在内镜操作前检查INR，确保<1.5（强推荐，低质量证据）。
对于高血栓形成风险患者的高危内镜操作，建议暂时停用华法林，并用低分子肝素替代（中等质量证据，强推荐）。
直接口服抗凝剂（DOACs）
对于低危内镜操作，建议在内镜操作当天停用早晨剂量的DOACs（弱推荐，低质量证据）。
对于DOACs患者的高危内镜操作，建议在操作前3天服用最后一剂DOACs（强推荐，低质量证据）。对于肌酐清除率（或eGFR）为30~50 mL/min的服用达比加群患者，建议在操作前5天服用最后一剂（强推荐，低质量证据）。对于任何肾功能迅速恶化的患者，应咨询血液学专家（强推荐，低质量证据）。
内镜操作
主要有诊断性内镜检查和黏膜活检、胃肠息肉切除术（息肉切除术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、ERCP、壶腹切除术、EUS-FNA及其他干预、内镜下扩张术、内镜下支架置入术、经皮内镜下胃造瘘术、器械辅助小肠镜检查、食管静脉曲张套扎术、消融治疗等。
内镜操作后重启抗栓治疗
如果抗血小板或抗凝剂治疗中断，则建议在操作后2-3天内恢复抗血小板或抗凝剂治疗，这取决于感知到的出血和血栓形成风险（强推荐，中等质量证据）。
内镜操作的危险分层
高危内镜操作有：内镜下息肉切除术，ERCP伴括约肌切开术，壶腹切除术，EMR或ESD，上/下消化道狭窄的内镜下扩张术，静脉曲张的内镜治疗，经皮内镜下胃造瘘术，EUS引导下取样或伴介入性治疗，食管或胃的射频消融术等。
低危内镜操作有：诊断性操作±活检取样，胆管或胰管支架置入术，器械辅助小肠镜检查不伴息肉切除术，食管、小肠或结肠支架置入术，EUS不伴取样或介入性治疗等。
抗血小板和抗凝剂引起的急性胃肠道出血
抗血小板
建议应考虑长期停用阿司匹林用于一级预防（弱推荐，低质量证据）。
建议用于二级预防的阿司匹林不应常规停用。如果停用，应在止血完成后或者没有进一步的出血证据时尽快重新启动（强推荐，中等质量证据）。
建议在可能的情况下，对冠状动脉原位支架患者继续进行双联抗血小板治疗，并与介入性心脏病专家会诊管理（强推荐，中等质量证据）。在大出血情况下，如果P2Y12受体拮抗剂中断，建议继续服用阿司匹林（强推荐，中等质量证据）。
如果仍有指征的话，P2Y12受体拮抗剂治疗应在5天内恢复（强推荐，中等质量证据）。
抗凝剂
建议停用口服抗凝剂，并根据出血的严重程度和患者的血栓形成风险，与心脏病/血液病专家协作纠正凝血障碍。凝血障碍的纠正不应延迟内镜检查或放射介入干预（强推荐，低质量证据）。
对于使用维生素K拮抗剂（VKAs）的血流动力学不稳定患者，建议静脉注射维生素K和Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC）（强推荐，低质量证据），或新鲜冷冻血浆，如果PCC不可获得的话（弱推荐，很低质量证据）。
对于服用DOACs的血流动力学不稳定患者，建议考虑使用逆转剂：达比加群患者使用依达赛珠单抗，抗Xa因子治疗患者使用andexanet（弱推荐，低质量证据），如果andexanet不可获得，则静脉注射Ⅳ因子PCC（弱推荐，很低质量证据）。
对于有长期抗凝适应证的患者，建议在急性胃肠道出血后重新启动抗凝治疗（强推荐，低质量证据）。对于低血栓形成风险的患者，建议在抗凝中断7天后尽快重新启动抗凝治疗（弱推荐，低质量证据）。对于高血栓形成风险的患者，建议尽早恢复抗凝，最好在3天内使用肝素桥接（强推荐，低质量证据）。
参考文献：Veitch Andrew M et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Endoscopy, 2021, 53(9): 947-969.