经病理证实的以瘤样脱髓鞘病为首发表现的多发性硬化临床分析
多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是中枢神经系统(central nervous system，CNS)较为常见的慢性炎性脱髓鞘性疾病，西方国家MS发病率较高，达50/100000左右，亚洲人群MS发病率较低，其临床特征及转归与高加索人群均存在差异[1]。近年来，研究发现越来越多的不典型MS影像学特征可能混淆诊断，这些不典型的影像学改变包括直径>2cm的孤立大病灶，伴或不伴有占位效应，病灶周围水肿或环形强化明显，与脑肿瘤极其相似，常被称之为瘤样脱髓鞘病变(tumefactivedemyelinatinglesions，TDL)[2]。近年来，TDL作为临床孤立综合征的一种特殊类型，受到了神经科、影像科、病理科的广泛重视，其实验室检查、影像和病理改变是临床医师的研究热点，但是对于TDL的临床转归和治疗随访观察却相对少见，多时相病程的TDL临床转归常难以把握，在没有脑组织活检的情况下，仅依赖MRI及脑脊液实验室检查，为不典型脱髓鞘病变的临床诊断带来较大的难度，容易误诊[1]。本文对6例以TDL起病的MS的临床表现、影像学、实验室检查及其病理表现进行探讨，并分析其治疗及预后。
1对象和方法
1.1观察对象
回顾性分析2011-01-01-2013-08-05就诊于海军总医院经病理证实的以TDL为首发表现的MS患者6例，所有患者均具备完整的临床、影像(脑CT、MRI)及病理学资料，首次发病的临床、影像学及病理资料符合TDL的诊断标准[2，3]。多次随访的临床、影像及实验室检查等表现符合2010年McDonald等[4]的MS诊断标准。所有患者发病前均无疫苗接种史、其他自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征等)及肿瘤病史及家族史。
1.2方法
所有患者均由神经内科医师在患者和/或家属知情的情况下，对患者进行详细病史询问及神经系统查体，6例患者均收集首次发病及末次随访的资料：(1)实验室检查：脑脊液常规、生化、细胞学，血清及脑脊液寡克隆区带(oligo-clonalbands，OCB)、髓鞘碱性蛋白(myelinbasicpro-tein，MBP)、24hIgG合成率、IgG合成指数，血清自身免疫抗体(血清抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RO-52抗体等)及水通道蛋白(AQP)4抗体等资料；(2)影像学检查：行头颅CT、磁共振成像(MRI)检查，并由1位资深神经内科医师及1位资深影像科医师共同阅片；(3)病理检测：接受立体定位脑活体组织检查术，病理切片送至作者医院病理科，行苏木素伊红染色(HE)、神经髓鞘固蓝染色(Luxol-fastblue，LFB)、免疫组织化学染色〔MBP、P53、CD3、CD20、CD34、CD45RB(LCA)、CD68、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、少突胶质细胞转录因子-2(Olig-2)、神经元核蛋白(NeuN)、S-100、Ki67及神经微丝蛋白〕等染色，并获得病理诊断。K-67阳性代表肿瘤细胞增殖活性，按照阳性细胞数的比例将染色结果分为4级，0级：阳性细胞数0%~5%；1级：阳性细胞数6%~25%；2级：阳性细胞数26%~50%；3级：阳性细胞数50%以上。(4)随访：对所有患者均进行24个月的随访(最后一例患者末次随访日期为2015-10-20)，记录患者治疗用药、临床及影像学复发情况，并评价扩展残疾状况评分(expandeddisabilitystatusscale，EDSS)。
2结果
2.1一般临床资料
6例患者中，男4例、女2例，年龄12~44岁，平均年龄(33.5±12.4)岁。病程演进：6例均以TDL起病，所有患者均有2次以上临床和/或影像学发作史。病例3于饮酒后、病例4于拔牙后TDL首次发病，二者皆于感冒后MS发病，其余患者TDL首次发病及MS发病均无明显诱因。TDL出现距MS确诊的时间约6~24个月，平均(12.0±7.6)个月。EDSS评分：首次就诊(TDL病程)1.0~3.5分，平均(2.58±0.97)分，末次随访(MS病程)1.0~2.5分，平均(1.58±0.66)分。6例患者首次发病及复发的一般资料及临床表现详见表1。
2.2实验室检查
6例患者血清免疫抗体、血清AQP4抗体均阴性。初次发病时6例患者脑脊液OCB均为阴性，首次复发时查脑脊液OCB3例(病例1、5、6)为阳性。其他实验室检查结果详见表2。
2.3影像学特点
首次发病：(1)头颅CT：6例均呈斑片状低密度影；(2)头颅MRI平扫：6例均呈长T1、长T2信号，病灶形态呈团块状斑1例、(图1A)、大片浸润样1例(图2A)、斑片状5例，DWI呈片状高信号5例及环形高信号1例；(3)头颅MRI增强：强化形态呈开环样1例(图1B)、斑片样3例、花边样2例(图2B)，局部占位及水肿效应明显，其中3例边界不清，3例边界清晰；(4)T2FLAIR病灶部位：侧脑室旁6例、基底节区3例、额叶4例、延髓3例、颞叶2例、胼胝体2例、桥脑2例、胸髓1例；(5)T2/FLAIR最大病灶大小：
6例病灶分别为5.9cm×4.5cm×3.8cm、3.5cm×2.8cm×1.8cm、5.5cm×3.5cm×3.9cm、9.0cm×7.4cm×5.6cm、4.2cm×2.8cm×3.0cm、2.0cm×3.0cm×3.0cm。
随访期：(1)头颅CT：6例均呈斑片状低密度影；(2)头颅MRI平扫：6例在急性期及缓解期均呈多发斑片状(图1C、2E)、条片样(图1E)或斑点状(图2C)长T1、长T2信号，急性期DWI呈斑片状高信号，缓解期DWI呈等信号或稍低信号；(3)头颅MRI增强：急性期强化形态呈斑点状1例(图2D)、斑片状3例(图1D)、开环样1例(图1F)、结节样强化1例(图2F)，6例局部水肿及占位效应不明显，缓解期均未见增强信号；(4)T2FLAIR病灶部位：幕上：近皮层6例，其中额叶4例，颞叶3例。皮层下白质6例，包括侧脑室旁4例、基底节区3例、胼胝体2例、丘脑1例、尾状核头1例。幕下：延髓3例、大脑脚2例、桥脑2例、小脑1例、四脑室周围1例、颈髓3例、胸髓1例。
注：aTDL首次发病；b MS初次复发；脑脊液24hIgG合成率单位为mg/dL；MBP水平单位为ng/mL。正常参考值范围：脑脊液24hIgG合成率：-9.9~3.3mg/dL；血脑屏障指数<7.4×10-3；脑脊液IgG合成指数<0.7；血清MBP水平<2.5ng/mL；脑脊液MBP水平<3.5ng/mL
图2例4患者脑部MRI表现：首次发病(2013-12-17)T2WI示双侧额顶叶团片状长T2信号(A图中箭头所示)，增强可见花边样强化(B图中箭头所示)；第一次复发(2014-09-12)T2WI示右侧中脑斑点状长T2信号(C图中箭头所示)，增强可见斑点样强化(D图中箭头所示)；第三次复发(2015-05-15)T2WI示左侧桥脑、近中脑导水管斑片状长T2信号(E图中箭头所示)，增强可见结节样强化(F图中箭头所示)
2.4病理特点
本组病例活检部位分别为病侧基底节区2例、小脑及桥臂1例、胼胝体1例、额顶叶2例；活检时间分别为临床病程急性期(发病2~3周内)4例、亚急性活动期(发病4周)1例、慢性期(发病8周)1例。临床急性期活检(图3A-3E)，镜下可见病灶组织边界不清，病灶内大量髓鞘脱失，伴炎性细胞浸润，大量含髓鞘碎片的吞噬细胞形成，轴索损伤、肿胀，但部分轴索保留，脑实质内伴反应性胶质细胞增生。亚急性期及慢性期活检，镜下可见病灶组织边界清晰，少量髓鞘脱失，慢性期(图3F)伴部分髓鞘再生，周围少许反应性炎性细胞，病灶中心可见部分血管腔闭塞，可见灶状脑组织液化性坏死。免疫组化染色：6例患者GFAP、Olog-2、、S100、NF、LCA、CD3、CD34、CD68及P53染色阳性率均达100%(表3)，Ki-67染色阳性细胞数<5%者5例，5%~10%者1例。
表3首次发病(TDL)脑组织免疫组织化学染色病理表现〔n(%)〕
图3患者脑组织(取材：图A-E为急性期右侧基底节区，图F为慢性期右侧额叶)病理表现
A：髓鞘大量脱失(LFB×200)；B：轴索部分保留，但轴索肿胀变形(轴索染色×200)；C：大量反应性星形细胞生成(GFAP×200)；D：血管周围大量淋巴细胞呈“套袖”样浸润(HE×200)；E：大量吞噬细胞生成(HE×200)；F：大量髓鞘再生(LFB×200)
2.5治疗及随访
6例患者行颅脑病灶活检，其中1例误诊为脑胶质细胞增生，并于靶区行125碘(125I)籽粒(共2枚，每枚约0.75mCi)间质内放射治疗，1年后复发。5例开始即诊断为TDL，予以大剂量糖皮质激素(激素)冲击(甲泼尼龙首量1g，每3d递减半量，至40mg起口服甲泼尼龙片，每周递减4mg)疗法，其中1例于TDL急性期行脑室腹腔引流术改善脑积水，1例于MS急性期联用环磷酰胺(环磷酰胺注射液静滴，间隔3d治疗1次，剂量分别为0.2g、0.4g、0.4g，后口服50mg/次，2次/d，治疗总量10~15g)，治疗后5例患者神经功能缺损症状均缓解。6例MS急性发作期行大剂量静脉注射甲泼尼龙治疗有效，其中1例缓解期应用干扰素-β治疗5个月后复发，目前服用甲泼尼龙片12mg/d维持治疗，1例甲泼尼龙片16mg/d维持治疗，1例醋酸泼尼松片25mg/d(每月递减5mg)，余3例在激素冲击治疗后，依从激素减停方案直至停药，目前仅服用维生素、碳酸钙D3片等免疫调节治疗。随访6例患者目前的病情均平稳。
3讨论
MS是一种CNS自身免疫性、炎性脱髓鞘疾病，伴不同程度的轴索损伤。目前病因不明，可能与感染、应激及遗传因素相关[5，6]。MS的MRI病灶通常多发、边界清楚，直径约0.3~1.5cm，病灶呈圆形或卵圆形，无占位效应[7]。经典的MS颅脑病灶长轴垂直于侧脑室，好发于脑室旁、胼胝体、半卵圆中心、脑桥及小脑。MS以临床和/或影像学的时间和空间的多发性为主要诊断要点，临床具有明显的复发-缓解特点[6]。TDL是一种特殊的CNS炎性脱髓鞘疾病，临床多为单时相病程，鲜有多时相或复发相病程，目前认为TDL是介于急性播散性脑脊髓炎、MS或视神经脊髓炎之间的一种特殊类型或中间状态，与MS合并存在较罕见[3，8]。文献报道，TDL的发病较低，而合并MS不足1‰[9]。因此，以TDL起病的MS患者临床病例少见，现有病理资料非常少，有必要对其临床特点进行观察及随访研究。
本研究结果显示，脑内巨大斑块、边界清晰、局部占位效应明显的TDL易转化为MS，与Lucchi-netti等[10]的研究结果一致。本组患者首次发病，脑CT均呈低密度影，MRI病灶部位主要分布于侧脑室旁、基底节区、额叶、延髓，病灶多呈斑片状、条片样、斑点状，增强扫描主要呈斑点样强化，也可见开环样、花边样、斑片样强化。本组患者在首次发病(符合TDL诊断)及多次复发(符合MS诊断)的脑MRI均见开环样强化征，强化指数低，强化环壁薄，不符合脑肿瘤的MRI表现，与刘建国等[3]的报道一致。本组患者MS多次复发后，多累及幕下，主要分布于延髓、颈髓、大脑脚、桥脑，其中3例患者以脑室周围病灶反复发作，其中包括四脑室周围(桥脑及大脑脚)、侧脑室旁。从本组患者影像学特征及临床转归来看，位于脑室旁的TDL病灶可能更易转化为MS，与文献报道脑室周围是MS的好发部位相一致[4]。本组患者以TDL起病，随访发现均有≥2次临床或影像学发作，平均复发次数为(3.2±1.0)次，年平均复发次数约(1.5±0.5)次。Lucchinetti等[10]认为，近70%的TDL最终转化为MS，14%最终诊断为临床孤立综合征。Kuh-le等[11]的多中心研究发现，T2高信号病灶的增加与TDL转化成MS的的风险存在正相关。对于TDL复发，首先需要警惕转化成MS的可能，有必要多次随访并动态复查MRI，如果无新发病灶，则进一步反向证实TDL诊断，同时评估TDL预后及临床转归，尤其有助于发现部分仅以影像学发作或无临床进展的MS。
脑脊液B细胞的活性标记物(OCB阳性、IgG合成指数升高)，可作为诊断MS或转化为MS的重要且独立相关的证据[11]。尽管本研究中6例患者初次就诊(TDL)脑脊液OCB均阴性，但3例患者的脑脊液IgG合成指数明显升高，提示CNS鞘内合成IgG增加，可能存在转化为MS的高风险。本文作者多次随访发现，3例脑脊液OCB转为阳性，4例血清MBP升高，其中3例脑脊液MBP同时升高，且血清MBP明显高于脑脊液MBP，提示MS反复发作后血脑屏障破坏较TDL重。结合6例脑MRI的T2病灶和FLAIR高信号增多，及多次复发时相病程，诊断6例患者由TDL转化为MS明确。Kuhle等[11]发现脑脊液OCB阳性和脑MRI存在大量T2病灶的TDL，2年、5年后转化为MS的风险分别为57%、86%。可见，定期随访TDL患者脑脊液OCB或IgG合成指数，对于判断其预后和临床转归十分关键。
经典的MS通常无需手术干预，但影像改变不典型、诊断难度较大的MS，需要及时进行脑组织活检，以免延误诊治。本组6例患者中，急性期可见脑内病灶边界不清，大量髓鞘脱失，部分轴索损伤、肿胀变形，大量含髓鞘碎片的吞噬细胞形成，周围伴大量炎性T细胞浸润，淋巴袖套形成，脑实质内伴反应性胶质细胞增生，与既往刘建国等[3]、Yamada等[12]及Lucchinetti等[10]的研究结果一致，符合TDL病理急性期改变；亚急性期及慢性期可见病灶组织边界清晰，可见少量髓鞘脱失，伴部分髓鞘再生，周围少许反应性炎性细胞，病灶中心可见部分血管腔闭塞，可见灶状脑组织液化性坏死，伴大量吞噬细胞反应，符合TDL病理慢性期改变。从组织学方面看，活检易将瘤样组织误诊为非典型性反应性星形胶质细胞[10]。本组1例患者在慢性期(发病8周)行活检，镜下见髓鞘少量脱失(考虑与部分髓鞘再生有关)，仅见少许炎性细胞浸润，纤维胶质细胞增多，病理改变不符合典型的脱髓鞘病，被误诊为脑胶质瘤。
综上所述，本组6例以TDL起病的MS患者3例以头痛起病，3例脑脊液OCB转为阳性，病灶呈多发巨大瘤样斑块，多累及脑室旁，呈反复时相。重视动态随访以TDL为首发的MS患者复发期的脑脊液OCB、IgG合成指数、颅脑和/或脊髓MRI检查，有助于判断TDL临床转归，减少MS的误诊、漏诊。
参考文献（略）