看图识病（100）：服用免疫抑制药物后出现癫痫发作和意识丧失
一名服用他克莫司的55岁男性患者，肝移植后的状态，突然癫痫发作和意识丧失。
基线时的轴向FLAIR显示出非常不显着的白质。 移植和他克莫司治疗后的随访研究显示，双侧中心半卵圆周的汇合信号异常。
答案：可逆性后部白质脑病综合征
可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)是一组多病因、多症状的临床综合征，为急性或亚急性起病，主要临床表现为头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常等，影像学上以大脑后部白质改变为主，预后一般较好，绝大多数患者神经系统损伤症状能够完全恢复，但治疗不及时，也可造成脑组织不可逆性损伤。
1 命名
RPLS的概念最早在1996年由Hinchey等出。但同年Schwartz对此提出了质疑，认为Hinchey等病例的选择较为局限，并非所有病例都是可逆的，尤其高血压脑病所致的病例，同时忽略了有部分并发血小板减少或凝血异常的患者发生了致命的颅内出血。因此Schwartz提出了高灌注脑病的概念。Dillon等1998年认为这一综合征是以大脑白质水肿为主而无白质破坏性病变，建议将其称为可逆性后部脑水肿综合征。Casey等于2000年发现这类患者的影像学表现还可累及大脑皮质，不仅仅局限于白质，因此提出后部可逆性脑病综合征(PRES)。目前对该病的通用命名仍为RPLS。
2 流行病学
RPLS在临床上较为少见，国内尚无明确流行病学报道，该病可发生在各个年龄段，但据国外文献报道，其中中位发病年龄是45岁，好发于女性，男女发病率约为0.8∶1。目前尚未发现地域、气候、饮食等与RPLS的关联报道。
3 病因
1996年Hinchey等发现高血压、产褥期子痫、合并高血压的急性肾炎及少部分使用了免疫抑制剂的患者存在大脑后部白质脑水肿改变。RPLS的具体病因复杂多样，但绝大多数患者同时并存有严重的基础疾病。常见的有高血压(多为恶性高血压)、妊娠期高血压疾病(如子痫或子痫前期)、各类严重肾脏疾病、使用免疫抑制剂和细胞毒性药物等，同时有报道指出自身免疫疾病(EB病毒相关吉兰-巴雷综合征)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、硬皮病和Wegener肉芽肿等)、器官移植、溶血、血小板减少及肝酶异常(HELLP)综合征、电解质紊乱(包括高钠血症、高钙血症、高镁血症等)、败血症及严重感染、大动脉炎、癌症化疗、视神经脊髓炎等疾病也可发生RPLS。近几年又陆续报道了脑/脊髓血管造影及(或)支架成形术、吸食K粉也可导致RPLS。
4 发病机制
具体机制目前未完全明了，自1996年Hinchey等提出该概念后，相继有以下几种学说。
(1)高灌注学说:就常见病因而言，大多数患者可见有高血压，且多为短时间内快速升高的血压，导致平均动脉压(MAP)明显升高，高出人脑血管自身调节能力，使脑灌注增加，脑小血管过度扩张，血管通透性增加，血脑屏障破坏，导致血浆成分、红细胞透过血-脑脊液屏障外渗到脑实质内，导致血管源性水肿。同时因脑白质主要由神经纤维细胞的髓鞘纤维、小动脉和毛细血管构成，组织结构较疏松，因此渗出液更容易潴留在白质，尤其是分水岭区域。就受累部位而言，多认为是由于大脑半球后部由椎基底动脉系统供血，相比较颈内动脉系统而言缺少丰富的交感神经支配，而交感神经可以在血压急骤升高时，帮助维持脑血管的自我调节能力。因此后部白质更容易出现血管的渗透性增加引起血管源性的脑水肿。头部磁共振成像(MRI)表现在表观扩散系数(ADC)呈高信号表现，弥散加权像(DWI)呈低信号表现，也证实了血管源性水肿。然而，并不是所有RPLS患者都伴有高血压，因此该学说无法解释血压正常或低血压患者发生RPLS的机制，从而也有了以下几种学说。
(2)细胞毒性物质损伤学说:对正在使用免疫抑制性药物及细胞毒性药物的患者而言，本病的发生可能与多数药物的细胞毒性有关，这些药物产生的细胞毒性物质，可以促进内皮素、前列环素和血栓烷A2的释放及调节，直接或间接损伤血管内皮细胞从而引起血脑屏障的通透性增加，导致脑水肿。常见的药物如环孢霉素、顺铂、α干扰素、他克莫司、糖皮质激素等。同时，自身免疫性疾病也可产生抗内皮细胞抗体或T细胞损伤内皮细胞，因此该学说也被称为血管内皮损伤学说，且常见于多种病因损伤合并导致。这可以用于解释血压正常或有轻度高血压子痫、应用免疫抑制剂、细胞毒性药物或自身免疫性疾病所引起的RPLS。
(3)脑血管痉挛学说:常见于妊娠期合并高血压患者，可能由于血压急剧升高导致脑动脉或静脉痉挛、收缩，使脑组织及血管内皮细胞处于低灌注、低氧状态中，低氧激活内皮细胞，促使血管内皮生长因子水平增加，促进血管内皮细胞增殖，从而增加血管通透性，导致血管源性水肿。
5 病理学
由于RPLS经过积极治疗，多数可逆，只有少数发生死亡，因此关于RPLS的病理报道极少。
典型的RPLS病灶主要位于大脑后循环供血区，且多为对称性、多灶性的特点。最常见的病灶为双侧顶叶、枕叶的白质。随着相关病例报道的增多，发现病灶也可以呈不对称分布。同时发现少数病例病变可累及中脑、脑桥、延髓、小脑，且多为不对称。
还有报道前循环供血区也可累及，其中包括额叶、基底节区、侧脑室旁等位置。另外也发现并非病灶都为白质，同时还可见于灰质受累。
少数急性期活检或尸检证实:病理改变为血管源性水肿，其中可见大量反应性星形胶质细胞，周围可见巨噬细胞和淋巴细胞浸润(但对于巨噬细胞及淋巴细胞的分布有争议)。其中一项尸检发现急慢性血管损伤证据，包括内膜增厚、节段性血管狭窄、内膜剥离及血栓形成，同时也发现存在脱髓鞘病变、缺血、神经元缺氧损伤、层状坏死及灰质和白质陈旧性出血的证据。
但2005年Schiff等对一例RPLS患者脑组织活检结果报道提示甲苯胺蓝染色未发现脱髓鞘病变。目前对于RPLS的病理学报道相对较少，因此需要更多报道来丰富其内涵。
6 临床表现
RPLS多为急性或亚急性起病，于12~48 h达高峰，临床上多以头痛发作为早期症状，且多为严重的头痛，常伴有恶心、呕吐等症状。但也存在少部分患者头痛程度较轻。
另外，多数患者可见癫痫发作，可作为RPLS首发症状或唯一症状，一次或多次发作，可为部分性发作、全身性发作，但癫痫持续状态少见。虽然癫痫发作在本病很常见，但多数文献报道后续随访未见发展为慢性癫痫。除了少数有诱发因素导致，多数为RPLS复发导致癫痫再次发作。
因其病灶多累及顶枕叶，所以常有视觉上的改变，多为偏盲、视物模糊、视觉忽视、皮质盲，偶可见幻视等。另外早期也常出现精神状态异常和行为异常，如注意力障碍、嗜睡或昏睡、烦躁，自发动作减少及记忆力下降等。
随着病情加重，意识障碍可逐渐加重，出现意识模糊、激越、失定向、嗜睡、昏睡甚至昏迷。此外还可出现不典型症状，多与病变累及部位相关，如果病变累及小脑、脑干或基底节区等不典型部位，也会出现相应的局灶性神经缺损症状，如共济失调、一侧肢体偏瘫、锥体束征或颅神经麻痹等，各种症状不一。
7 影像学表现
头颅MRI分辨率较高，较为敏感，作为首选检查，病灶呈现为T1加权像多为等信号或低信号，T2加权像为高信号，液体衰减反转恢复序列(FLAIR)呈高信号样改变，且更为敏感，FLAIR对病灶的显示要优于T2WI，对早期微小的局部病变也能清晰显示。DWI上大多呈现等信号或低信号，在ADC上呈现高信号。这与病理改变为血管源性水肿有关。
相对头部MRI来说，头部CT敏感性要差，但CT有着检查时间短、操作简便的优点，适用于病情危重或合并颅内出血的患者。头部CT显示病变部位呈低密度改变。另外SWI序列可发现部分患者有点状出血。磁共振血管成像(MRA)及磁共振静脉成像(MRV)表现多为正常，但也存在少数患者MRA、数字减影血管造影(DSA)显示脑血管收缩、痉挛、狭窄、不规则改变(多见于脑动脉主干)，且其中也大多为可逆性改变，多数在病情好转后复查MRA时显示脑血管无明显狭窄。但有部分学者推测可能与检查在病程的不同时期进行有关，因此仍需进一步研究征实。
8 实验室检查
实验室检查无明显特异改变，可见部分患者血清乳酸脱氢酶(LDH)升高，且LDH水平多与患者脑水肿的严重程度呈正比。脑脊液检查多见颅内压增高，而脑脊液中白细胞计数及蛋白量未见明显改变或有少量升高。
9 诊断与鉴别诊断
由于RPLS的治疗策略和预后与许多其他白质病变不同，因此早诊断、早治疗有助于避免不可逆的病变，减少后遗症的发生。
诊断依据:
(1)急性或亚急性起病;
(2)基础疾病的诱因，常见为高血压、妊娠子痫、各种肾脏性疾病等;
(3)多种神经系统临床表现，多为高颅压症状、癫痫发作、精神行为异常、视觉改变及不同程度意识障碍等表现;
(4)特征性的影像学改变，MRI呈现为T1加权像多为等信号或低信号，T2加权像为高信号，FLAIR呈高信号样改变，DWI呈现等信号或低信号，ADC呈现高信号;
(5)可逆性的白质病变，经正确处理后症状可与短期内消失并且影像学显示病灶缩小或消失;
(6)排除其他可能白质病变，如脱髓鞘疾病、病毒性脑炎、静脉窦血栓形成、脑梗死等疾病。
鉴别时要结合病史、临床表现、病程经过及影像学综合判断。本病最易与脑梗死混淆，而头部MRI的DWI和ADC有助于鉴别，头部MRI提示脑梗死为细胞毒性脑水肿，急性期在DWI呈现高信号，ADC呈低信号。而RPLS为血管源性水肿，在DWI上大多呈现等信号或低信号，在ADC上呈现高信号。
1 0 治疗
本病的治疗强调早期诊断、早期治疗，避免可逆性改变进展为不可逆性的神经细胞坏死，从而遗留不同程度的局灶性神经系统损伤症状。
RPLS治疗的关键在于抗脑水肿治疗及针对原发病的积极治疗。治疗措施:减轻脑水肿、严格积极控制血压(缓慢有效降压，避免骤然波动)、终止癫痫发作(一般不需要长期抗癫痫治疗)、停用细胞毒性药物及免疫抑制剂等可疑药物、纠正电解质平衡紊乱以及积极对症支持治疗。
1 1 预后
本病的预后大部分良好，多数患者经过及时积极治疗，临床症状一般3~8 d缓解，神经影像学表现通常在几周内消失。
但也有部分患者不完全可逆，多数是由于患者往往同时合并严重的基础疾病，同时误诊而未及时尽早治疗，严重可导致死亡。
因此必须提高对本病的认识，通过详实的病史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确的诊断并予以及时治疗，有条件的患者还应在康复后4 w左右复查头颅MRI。
另外少数患者如果不能控制好基础疾病或者不能避免诱发因素，可导致RPLS的复发。