11月份另类罚单：多家险企被骗又被处罚“内鬼”骗保折射风控漏洞

保险监管机构11月份发布的行政处罚公告显示，多家险企“被骗保又被处罚”。业内人士分析认为，这折射了险企风控体系不完善的问题，保险公司需要完善风控体系，落实银保监会《反保险欺诈指引》的要求。

南开大学中国公司治理研究院副教授郝臣认为，从制度上看，我国的保险内部控制体系建设起步较早且相对完善，但在实践中，存在内控低效或者无效的情况，必须严格落实风控理念和相关制度。

4险企分支机构

因同一原因领罚单

银保监会常州监管分局11月份发布的行政处罚公告显示，某大型财险公司常州市武进支公司因虚假理赔骗取保险金的行为被罚款8万元。罚单背后，是多起内外勾结骗取保险金的案例，涉及保险资金超9万元。

根据公告，2019年，该财险公司常州中心支公司发现，受当事人委托，负责对当事人车险理赔业务进行查勘定损的王龙X、王天X存在涉嫌骗取保险金犯罪情形，并向公安机关报案。经公安机关查明，2018年3月份－2018年10月份，王龙X、王天X利用职务便利，伙同外部修理厂及个人故意编造小额虚假人伤案件18笔，骗取保险金94701元，从中收取相关单位及个人好处费37292元。

银保监会常州监管分局表示，上述虚假理赔骗取保险金的行为，违反了《保险法》第一百一十六条“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益”的规定，因此，责令该险企分支机构改正并处以8万元罚款。

因骗取保险金而被罚的并非只有上述一家险企。《证券日报》记者梳理11月份保险监管机构罚单发现，甘肃有3家财险公司分支机构同样因为员工虚假理赔骗取保险金而收到监管机构的罚单。3家险企分支机构分别被罚款10万元、20万元以及5万元，同时，其高管人员也受到警告并被处以数万元罚款。

往前追溯，保险业内外勾结骗保的案例也曾出现。根据银保监会通报，2019年，某财险公司兰州市分公司员工李某涉嫌内外勾结骗保，伪造票据、骗取大病保险资金达15笔，金额高达298.9万元。

保险业内人士程达（化名）在接受《证券日报》记者采访时表示，保险公司被骗取了保险金又被行政处罚，是监管机构对保险公司风控体系建设不完善、风控措施落实不到位的处罚。

程达表示，保险欺诈不仅让保险公司利益受损，也损害了其他保险消费者的权益。他认为，一般这类保险欺诈案件容易发生在保险分支机构，保险总公司对分支机构的考核多以“结果导向”为主，即对保费收入、综合成本率等指标进行考核，“由于保险欺诈会导致赔付率提升，而这些保险案件并未实际发生，那么在总的赔付率目标下，其他正常应得到赔付的案件就可能被拒赔或者惜赔。”他指出。

风控体系

仍待完善

反保险欺诈一直是保险业的重要课题之一，近年来，银保监会也持续出台多份相关文件并发布了《反保险欺诈指引》，要求保险公司严格落实指引要求，完善欺诈风险管理体系，提高欺诈风险管理能力。

程达表示，和一般的保险欺诈不同，保险公司员工和外部人员内外勾结进行保险欺诈的危害更大。“如果保险公司的查勘定损员能做到专业、独立，那么其在防范和识别保险欺诈中能发挥较大作用，而一旦内外勾结，就将给保险公司带来巨大危害。”他指出，对于内外勾结的保险欺诈案件，保险公司往往不易及时察觉，待发现之时就可能已经造成了较为严重的后果。因此，保险公司在日常管理中完善风控体系就尤为重要。

在这方面，银保监会2018年印发的《反保险欺诈指引》就明确提出：“保险机构应将员工道德风险可能引发的职务欺诈作为欺诈风险管理的重要部分，营造诚信的企业文化，健全人员选任和在岗履职检查机制，明确岗位责任，设置内部控制和监督措施等。”

针对前述兰州骗保案，银保监会也曾指出，该保险公司存在几方面不足，一是人员管控薄弱，相关岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞；二是内控能力不足，部分审核流于形式，是李某等人作案得手的重要原因；三是系统建设滞后。对此，银保监会要求相关险企全面自查认真整改。

南开大学中国公司治理研究院副教授郝臣在接受《证券日报》记者采访时分析认为，在一般公司治理领域，内部控制作为公司治理的重要内部治理机制，在治理实践早期就受到了各方的关注。多家保险公司被骗又被罚是多方面原因所致，其中内控的低效或者无效是重要的原因之一。近年来，我国保险监管机构对保险公司内部控制的目标、机构与人员、内部控制活动、内控控制的评价与监管等做了详细的规定，“从监管角度看，我国保险公司内部控制的制度体系建设起步较早且相对完善。”

郝臣表示，保险公司内部控制一定要在合规的基础上有效发挥治理作用，这是其提升内部控制水平的方向，同时，依据内部控制基本准则对没有履行好相关内控职责的治理主体进行问责也非常关键。

来源：证券日报