看图识病（57）：头痛和视力下降

一名头痛，视力下降的12岁男孩。

轴向DWI（A），ADC（B）和T2WI（C）显示出涉及胼胝体压部的异常信号强度的融合区域，并且延伸至涉及枕叶白质。对比度增强的轴向T1WI（D）表明边缘增强主要对应于扩散限制区域。

可以看到三个不同的脱髓鞘区域：对应于促进反射星形胶质细胞增生的扩散的内部区域或中央区域，反映活动性炎症和血脑屏障破坏的增强中间区域，以及非增强外部区域，对应于促进扩散的区域并反映活跃的脱髓鞘的前部。

答案：X-连锁肾上腺脑白质营养不良（ALD）

肾上腺脑白质营养不良 (ALD) 最主要的遗传性缺陷是X染色体上 (Xq28) 编码一个745氨基酸 (ALDP) 的一种过氧化物酶小体跨膜蛋白-即ATP结合转运子超家族成员D1(ABCD1) 基因的突变。

ABC是能够转运多种底物、包括代谢产物、脂类和甾醇、药物、以跨越细胞内外各种膜结构的膜蛋白。ALDP是过氧化物酶小体上的半个转运子, 80Kd大小。

脑型ALD患者中, 颅脑MRI异常通常早于临床症状, 具有特征性改变, 即脑白质呈对称性长Tl、长T2信号, 约85%由后向前发展, 逐一累及枕、顶、颞、额叶, 可累及胼胝体压部及脑干皮质脊髓束, 弓形纤维多不受累。

本病发病率约为0.5/10万~1/10万, 95%是男性, 5%为女性杂合子, 无种族和地域特异性。ALD是一种临床异质性很强的遗传性代谢性疾病, 表现在同一家系可有不同表型, 同一患者不同时期表现也不同。

临床症状以神经系统和内分泌系统异常为主。根据ALD的发病年龄及临床表现分为7型:儿童脑型、青少年脑型、成人脑型、肾上腺脊髓神经病型、Addison型、无症状型和杂合子型。

成人脑型，约占所有ALD病人的2-4%。初期表现为注意力不集中、记忆力减退、学习困难、步态不稳、行为异常等, 逐渐出现视力和 (或) 听力下降、构音障碍、共济失调、瘫痪、癫痫发作、痴呆等症状, 逐步进展, 最终完全瘫痪, 失明或耳聋, 可有惊厥, 甚至出现惊厥持续状态。有的可维持去大脑强直状态数年, 有的出现中枢性呼吸衰竭、脑疝、感染等而死亡。多数在首次出现神经系统症状时已有肾上腺皮质功能受损。

该病常误诊, 神经影像学的阳性是重要依据之一, 磁共振表现有特征性, 病变整体呈“蝶翼状”改变, 脑室两侧后角周围以及枕叶白质区呈对称性蝶翼状长T1及T2信号，可协助临床早期诊断。

VLCFA增高是目前诊断的主要生化指标, 也是该病诊断重要依据之一;病理检查是有创的, 故不常用;对于肾上腺皮质功能不全患者,24h尿17-羟类固醇和17-酮类固醇排出减少;血浆促肾上腺皮质激素升高;促肾上腺皮质激素兴奋试验呈低反应或无反应。

本病目前最有效的治疗是骨髓移植, 饮食治疗可能部分有效, 给予不饱和脂肪酸有助于改善异常代谢进展, 肾上腺皮质功能减退者可给予皮质醇替代治疗, 效果不显著。