胃癌：除了幽门螺杆菌，还有16个危险因素，4个有效方法可预防
全世界每年约有99万人被诊断患有胃癌，其中约738000人死于该疾病，使胃癌成为第四大最常见的癌症和第二大最常见的癌症死亡原因。男女之间以及不同国家之间的胃癌发病率差异很大。 男性的发病率是女性的2到3倍。 与其他国家相比，东亚，东欧和南美的发病率最高，而北美和非洲的大部分地区则最低。 例如，韩国每年每100,000人的年龄标准化胃癌发病率为65.9，而埃及为3.3。
在世界上大多数地区，胃癌的发病率一直在下降。 例如，在美国，从1992年到2010年，男性的发病率每年下降1.7％，女性下降0.8％（12）。 这些下降趋势的一个主要例外是贲门胃癌的发生率一直保持稳定或上升，至少在西方国家如此。与非贲门胃癌不同，幽门螺杆菌不是西方国家贲门癌的危险因素，因此幽门螺杆菌流行率的下降预计不会影响贲门癌的发生率。 相反，肥胖和胃食管反流是贲门癌的危险因素。
自1970年代以来，胃癌的相对5年生存率已有显著提高，例如，从1975年的15％提高到2009年的29％（美国）。 但是，存活率仍然低。 除日本以外，世界上大多数地区的总体5年相对生存率约为20％，而日本报告了胃癌I和II期的5年生存率超过70％。 如此高的存活率可能归因于日本大规模筛查计划的有效性。
胃癌是一种多因素疾病，环境和遗传因素均在其病因中起作用。 这些危险因素中的一些，例如年龄和性别，是不可更改的，而其他危险因素，例如吸烟和幽门螺杆菌感染则是可改变的。
危险因素：
1.年龄
胃癌的发生率随着年龄的增长而逐渐增加。 在美国2005年至2009年之间诊断的病例中，约1％的病例发生在20岁至34岁之间，而29％的病例发生在75岁至84岁之间。 在此期间，诊断出胃癌的中位年龄为70岁。
2. 性别
与女性相比，男性患贲门癌（5倍）和胃癌（2倍）的风险更高。 这种差异的原因尚不清楚。 环境或职业暴露可能起作用。 例如，从历史上看，男人吸烟的可能性更大，尽管即使在男女吸烟模式相似的国家，男人的吸烟率仍然持续上升。 或者，性别差异可能反映生理差异。 雌激素可以预防胃癌的发展。 在女性中，更年期推迟和生育能力增加可能会降低患胃癌的风险，而抗雌激素药物（如他莫昔芬）可能会增加胃癌的发生率。 这些激素可能在女性生育期提供抗胃癌的保护，但绝经后其作用减弱，以致女性以与男性相似的方式患上胃癌，尽管与男性相比要滞后10至15年。
3.吸烟
尽管吸烟在引起其他几种癌症中的作用早已确立，但直到2002年国际癌症研究机构才得出结论，“足够”的证据表明吸烟与胃癌之间存在因果关系。 这种延误的部分原因是，吸烟与胃癌之间的关联在各个研究中均不一致，且关联性不强。 一项队列研究的荟萃分析显示，与从未吸烟者相比，男性吸烟者患胃癌的风险增加了60％（RR：1.6），而女性吸烟者增加了20％（RR：1.2），并且关联性甚至更弱在前吸烟者中。 尽管研究各不相同，但总体而言，累积的数据表明吸烟是贲门癌和胃癌的危险因素。 其他形式的烟草使用，例如水烟使用，也与胃癌的高风险相关。
4. 种族
将白人与其他种族相比，贲门癌的发病率约为普通癌的两倍，而非贲门胃癌的发病率约为普通胃癌的一半。 在美国，胃癌的风险在亚裔/太平洋岛民中最高，黑人是其次，而西班牙裔则最高，在白人中是最不常见。 种族与胃癌发生率的关联似乎主要是通过环境效应而不是遗传变异来介导的。 日本是世界上胃癌发病率最高的国家之一。 日本移民到美国后，他们的第一代人保持着很高的比率。 然而，经过两代人，他们的比率下降并与欧洲血统的美国人相似。
5.幽门螺杆菌
在《柳叶刀》上发表的重要信中，幽门螺杆菌的两个发现者预先指出：“ [细菌]可能在其他未被充分了解的胃炎相关疾病（例如消化性溃疡和胃癌）中起作用”。 在随后的二十年中，大量研究确立了幽门螺杆菌是胃癌不可逆转的原因，胃癌的相对风险约为6。 某些幽门螺杆菌类型，特别是那些与毒性因子细胞毒素相关基因A（cagA）呈阳性的类型，更可能引起胃癌。 估计幽门螺杆菌可引起所有胃癌病例的65％至80％，或每年引起66万例新病例。 这些数字可能被低估了，因为大多数流行病学研究已使用ELISA评估幽门螺杆菌感染，该方法对此目的敏感性不足。 最近使用Western blot检测的研究发现相对危险度接近21。 必须指出的是，至少在西方国家，幽门螺杆菌是仅发生于胃癌而不是贲门癌的主要危险因素。 幽门螺杆菌患病率下降，可能是由于更好的卫生条件和广泛使用抗生素所致，可能是胃癌发病率迅速下降的主要原因。幽门螺杆菌引起胃癌最有可能考虑了两个潜在的途径：幽门螺杆菌通过引起炎症对胃上皮细胞的间接作用和细菌对上皮细胞的直接作用。 幽门螺杆菌还可以通过细菌试剂如CagA直接调节上皮细胞功能。 尽管尚不清楚这两种途径之间的关系，但两种途径似乎可以共同促进胃癌的发展。
6.社会经济地位低下
至少在19世纪上半叶，我们知道较低的社会经济地位与较高的总死亡率和特定原因死亡率（包括大多数癌症的死亡率）相关。 胃癌及其前体病变与社会经济地位低下的标志物有关，包括低学历和低收入。 幽门螺杆菌感染率较高，淀粉类食物摄入量较高或获得新鲜食物和蔬菜的可能性较低，可能是造成社会经济地位低下与胃癌高风险之间的联系的原因。 在低收入的非洲裔美国人中，幽门螺杆菌的流行率，特别是CagA阳性菌株的患病率显著更高，并且可能导致这一人群的风险更高。
7.摄入咸和烟熏食品
世界癌症研究基金会/美国癌症研究所（WCRF / AICR）得出的结论是：“盐以及盐腌制的食物很可能是[胃癌]的起因”。研究表明，跨地区和随着时间推移，卒中和胃癌的死亡率之间存在很强的相关性，建议将盐作为两者的危险因素。 流行病学和实验研究支持这一假设。对11个病例对照研究和队列研究的荟萃分析表明，高盐摄入会使胃癌的风险增加22％。 另外，韩国的一项大型队列研究表明，偏爱咸食的人患胃癌的风险更高。 盐可能通过直接损害胃粘膜导致胃炎或其他机制而增加患胃癌的风险。
1960年初，有人提出熏制食物在胃癌发生中的作用。 当时在欧洲的研究表明，芬兰和冰岛的烟熏鱼和肉类消费量很高，胃癌发病率最高，这导致人们进一步检查了烟熏食物及其在胃癌发生过程中的多环芳烃（PAH）含量。 自那时以来，在烟熏食品中形成的苯和其他多环芳烃在世界上许多胃癌高发地区都被认为是致病的。
此外，某些烹饪方法可能会增加患胃癌的风险。 这些包括肉的烤制，烧烤，烘烤和在开放式炉中油炸，日晒干燥，固化和酸洗，所有这些都会增加N-亚硝基化合物的形成。
8.水果和蔬菜摄入少
世界癌症研究基金会/美国癌症研究所在2007年发表评论说：“非淀粉类蔬菜，尤其是葱类蔬菜以及水果可能预防胃癌”。 在报告中，每天摄入50 g的葱类蔬菜可使胃癌风险降低23％。 这种联系是合理的，因为水果和蔬菜是维生素C，叶酸，类胡萝卜素和植物化学物质的丰富来源，它们可以通过调节异源代谢酶来抑制致癌作用。
然而，尽管进行了多年的研究和合理的假设，但流行病学文献仍然不一致。 世界癌症研究基金会/美国癌症研究所在2007年对水果和蔬菜“可能”保护胃癌的立场是从其1997年立场撤出的，结论是有“令人信服”的证据。 发生这种变化的主要原因是，两次审查之间发表的队列研究并未复制早期病例对照研究中常见的强有力保护措施。 自世界癌症研究基金会/美国癌症研究所报告发表以来，其他大型队列研究的结果也一直存在矛盾。 尽管一项大型队列研究没有发现有保护的证据，但另一项研究发现了统计学上显著的负相关。在一个高风险的中国人群中，进行了7.3年大蒜提取物和油补充剂的随机试验，结果表明胃癌的发生率或死亡率在统计学上没有显著降低。
9.抗氧化剂的使用
尽管维生素和抗氧化剂的摄入曾经被认为可以有效地预防癌症，但进行良好的随机试验通常显示，预防胃癌或促进整体健康的益处很小或没有益处。 但是，膳食补充剂可能在胃癌高发和微量营养素摄入低的人群中起到预防作用。
其他饮食因素
已经研究了与胃癌有关的其他几种饮食因素或模式。 研究表明，坚持地中海饮食，可以被称为审慎或健康的饮食，高抗氧化能力的饮食和高纤维含量的饮食与降低胃癌风险有关。 相反，具有西方模式的饮食可能增加胃癌的风险。 但是，这些发现需要在未来的研究中得到证实。
10.非甾体类抗炎药
当前证据表明，摄入非甾体类抗炎药（NSAID）可能与胃癌风险呈负相关。 两项观察性研究的荟萃分析显示，阿司匹林或任何其他非甾体抗炎药与贲门癌和胃癌之间呈负相关，而另一项研究则报道阿司匹林与胃癌无关但与贲门癌之间存在负相关。两项荟萃分析（一项包含13项研究，另一项包含15项研究）报告了阿司匹林使用与所有胃癌之间的负相关关系（OR¼0.65），病例对照研究和队列研究在这方面几乎没有区别。另一方面，在对每日使用阿司匹林的七项临床试验（最初是为了预防血管事件而进行的）的汇总分析中，阿司匹林服用组因胃癌死亡的风险不低于对照组（0-5年的随访）。
11.他汀类药物（降血脂药）
两项荟萃分析表明，他汀类药物的摄入与胃癌风险降低约30％有关。 但是，当排除具有异常结果的研究时，风险降低约15％，这在研究中是相同的。 他汀类药物与食管腺癌等一些其他癌症的风险降低相关，并且有人提出了一系列机制来降低与他汀类药物使用相关的癌症风险。 尽管如此，他汀类药物并不会降低所有癌症的发病率或风险，特别是在随机试验中。 因此，他汀类药物使用减少胃部疾病的风险需要进一步研究。
12.肥胖
肥胖在现代社会中是一个日益严重的问题，并且与包括贲门癌在内的多种疾病有关。 与体重指数（BMI）<25的个体相比，BMIs为30至35的个体发生食道胃癌的风险是食道胃交界处癌症的3倍，而BMI> 40的人则具有3倍的食管胃癌风险。相反，肥胖不是胃癌的危险因素。 已经提出了几种机制。 腹部脂肪可能直接导致胃食管反流病，胃食管反流病是食管癌和贲门癌的危险因素。 此外，脂肪具有代谢活性，并会产生许多在体内循环的化合物。 这些代谢产物，如胰岛素样生长因子和瘦素，已与恶性肿瘤相关，可能是通过诱导细胞周期的前生长变化，减少的细胞死亡和肿瘤性细胞变化。
13.体力活动
荟萃分析显示，与运动较多和最少的人相比，胃癌的风险降低了21％。 对于贲门癌（降低20％的风险）和胃癌（降低37％的风险）都可以看到这种风险降低。 但是，在高质量的研究中，降低风险的力度较小。 此外，由于所有纳入研究均为观察性研究，因此应考虑混淆的可能性。
14.胃食管反流病
胃食管反流病与食管腺癌的风险密切相关，其风险增加约5至7倍。 几项研究还报告了胃食管反流病与贲门胃癌之间的统计学显著相关性，尽管并非所有研究都同意，但大多数研究中风险增加了2至4倍。
一些研究者认为胃癌可能存在两种截然不同的形式：一种类似于食道腺癌并与胃食管反流病相关，另一种类似于胃癌并与严重萎缩性胃炎和幽门螺杆菌感染相关。 如果这种模式确实存在，则可以解释在某些人群中观察到的零关联。 如果胃食管反流病与贲门胃癌之间的关联是真实的，则其机制可能类似于胃食管反流病与食管-腺癌之间的关联：胃食管反流病可能导致柱状和肠上皮化生，并可能发展为腺癌。 然而，另一方面，食管腺癌与胃的上边界相邻并经常穿过胃的上边界，因此可能被误分类为贲门癌。
据报道，胃食管反流病和胃癌的关联为零或反向。 这可以至少部分地由萎缩性胃炎和胃癌之间的关联来解释。 严重萎缩性胃炎可能与胃酸分泌减少和胃食管反流病风险降低有关。
15.辐射
广岛和长崎幸存者的长期随访将放射线确定为胃癌的危险因素。 一项对霍奇金淋巴瘤幸存者的最新研究还表明，向胃辐射与胃癌的高风险具有剂量反应关系。 在同时接受普卡巴嗪作为化学治疗剂的患者中，这种作用尤为明显，以至于那些同时接受大剂量放射线和普卡巴嗪的患者发生胃癌的风险增加了77倍。
其他潜在的风险因素
与胃癌有关的许多其他危险因素也已进行了研究，但结果至少在目前尚无说服力。 这些危险因素包括口腔卫生和牙齿脱落，鸦片使用。
16.家族聚集
家族史阳性（患有胃癌的一级亲属）是胃癌的危险因素。 相对风险的大小因国家和研究而异，范围从2到10。 共有家庭环境的结果可能是阳性家族史的一个危险因素，例如，幽门螺杆菌从父母传给孩子或由于遗传因素的共同作用。
研究显示了迁移后两种风险变化模式。 首先，移民中胃癌的风险与原籍人口的风险接近，但未达到移民或第一代后移民中的寄主人口的风险； 至少需要两代人才能达到所采用国家的风险水平。 其次，出生地可能比当前居住地更能预测胃癌的风险。 这些发现表明，儿童时期暴露于胃癌的病因中很重要，因此，移徙者在其移居的一代或与他们一生一起移徙的孩子中，都不会丧失其风险。 可能需要几代人才能改变的一个危险因素。
17.遗传因素
遗传综合征导致的胃癌病例仅占1％至3％。 其余为散发性胃癌病例，尚未发现主要的高渗透基因。 在“单核苷酸多态性”下讨论了散发病例的遗传危险因素调查。
筛查
1.血清胃蛋白酶原
Pelayo Correa已提出肠型胃癌的进展模型。 在该模型中，肠型胃癌在潜伏期延长后发展，并在癌前几个阶段开始，即浅表性胃炎，萎缩性胃炎，小肠化生，结肠化生，轻度，中度和重度不典型增生。 萎缩性胃炎的发展导致正常胃分泌的几种蛋白质（包括胃蛋白酶原I）的产生减少，这些蛋白质可用于筛查。 胃蛋白酶原有两种免疫学上不同的类型：血清胃蛋白酶原I（PGI）和血清胃蛋白酶原II（PGII）。 随着萎缩性胃炎的发展，血清PGI浓度下降，而PGII的水平保持相对稳定。 因此，血清PGI / II比值可作为胃癌未来发展的标志。 一些研究表明，PGI / II比率可以用作连续标记，这意味着PGI / II比率越低，患胃癌的风险越高。 较低的PGI / II比值预示着胃癌的风险较高。
结合幽门螺杆菌血清学和血清胃蛋白酶原浓度可能有助于更好地预测胃癌的发展。 有人提出低PGI（或PGI / II比）与阴性幽门螺杆菌结合使用，因为它可能表明萎缩非常严重，以至于导致胃中幽门螺杆菌数量下降。
2.胃泌素17
胃泌素17（G-17）是一种在胃窦区域G细胞中合成的肽激素，可刺激胃酸的分泌。 因此，其水平取决于胃窦的健康和功能，以及由胃壁细胞产生的酸。 因此，与胃癌有关的G-17水平的解释并不简单。 当萎缩主要发生在the体中，但胃窦相对完整时，lower体中产生的较低酸水平会增加G-17的水平。 但是，当在胃窦和胃体均出现萎缩时，G-17水平可能正常或较低。 因此，胃萎缩是胃癌的一种前体病变，可能导致G-17降低，正常或升高。 鉴于关于胃癌的G-17流行病学研究很少，因此G-17筛查胃癌的价值尚不清楚。
3.胃镜
胃镜检查是诊断胃癌的金标准。 由于该技术检出率高，因此在中国，日本，韩国，委内瑞拉和其他高风险地区广泛用于胃癌筛查。 尽管最近的文献表明内镜筛查在高发地区是经济有效的，但仍需进一步研究以确定这种方法的总体效果。 平均风险人群中，没有证据表明内镜筛查是有效的或具有成本效益的。 此外，内镜检查是一种侵入性手术，出血和穿孔的风险较小，据报道死亡率为0.0008％，发病率为0.43％。
在几个欧洲胃肠病学学会的会议上制定的共识性指南建议，应每3年对有广泛萎缩和/或肠化生的患者进行内镜监测。 此外，该指南还建议对其他高危疾病患者进行监测，包括FAP和遗传性非息肉病性结直肠癌。 内镜评估的成功在很大程度上取决于内镜医师的技能以及检测高度细微的粘膜变化的能力。 一些研究表明，先进的内镜成像方法比标准的“白光”胃镜检查对胃癌的诊断具有更高的准确性。 例如，在日本和韩国经常使用色膜内镜检查，使用粘膜染料和污渍（通常是靛蓝胭脂红或亚甲蓝）来突出细微的粘膜不规则性并勾勒出用于胃镜检查的区域。 窄带成像是一种基于过滤器的增强技术，已被证明可以提高胃癌形成的诊断率和准确性。 已经开发了其他基于数字的增强技术； 但是，在随机试验中均未对其进行严格评估。 这些先进的成像技术的局限性在于缺乏广泛的可用性以及与这些“增强”图像的解释训练有关的问题。 需要进一步的研究来确定检测胃肿瘤的最佳方式，或更可能的方式组合。
预防
可以通过一级预防（即通过减少胃癌的发病率）或二级预防（即通过在疾病的早期阶段进行检测和治疗）来预防胃癌。 任何预防策略都应考虑所有利弊。 下面讨论了一些一级和二级预防胃癌的方法，以及它们的利弊。
1.戒烟
因为吸烟已被认为是引起胃癌的原因，所以避免吸烟可能会降低胃癌的发病率并提供许多其他健康益处。
2.减少盐的摄入量
限制食盐摄入量不仅可以减少胃癌的发生率，还可以降低其他主要疾病的风险，包括中风和心肌梗塞。 世界卫生组织已将减少全球食盐摄入量的目标定为到2025年每天将不超过5克。 尽管盐限制是大多数人都同意的话题，但似乎存在微妙的平衡。 也可能不建议限制盐的摄入量，使其低于个人需要。
3.增加水果和蔬菜摄入量
水果和蔬菜摄入过多与胃癌之间的因果关系仍不清楚。 但是，仍然建议增加水果和蔬菜的摄入量，因为这是一种整体健康的行为。
其他健康行为
迄今为止的研究表明，地中海饮食，纤维摄入量增加和体育锻炼与胃癌的风险降低有关。 与水果和蔬菜摄入量的讨论相似，胃癌的因果关系尚不清楚，但由于其对健康的其他好处，建议采用。
4.根除幽门螺杆菌
对七项随机研究的荟萃分析表明，幽门螺杆菌的治疗可将胃癌的风险降低35％。 除了胃镜和组织学检查，美国和欧洲指南还建议对所有萎缩和/或肠化生的患者以及所有胃癌患者的一级亲属根除幽门螺杆菌。 《亚太地区胃癌共识》建议在每年胃癌发病率超过20/10万的地区进行基于人群的幽门螺杆菌感染的筛查和治疗。 幽门螺杆菌的筛查和治疗可能在较年轻的年龄中最有效，因为在胃癌发病率迅速上升之前（例如30至40岁之间），至少要早10到20年（例如30-40岁之间）在发生发育异常时很有帮助。 然而，即使在癌症发生后，治疗也有一定效果。 癌症诊断后治疗幽门螺杆菌可将异时性癌症的风险降低至几乎一半。 尽管有这些发现和指导原则，但有人认为胃中存在幽门螺杆菌可能有一些益处，而大规模根除幽门螺杆菌的决定可能为时过早。
其他药物
观察性研究表明，摄入NSAID和他汀类药物可降低胃癌的风险。 如果确实有因果关系，那么最近扩大他汀类药物使用的建议的副产物也可能会降低胃癌的发病率。
二级预防
在日本等高风险人群中，建议对40岁以上的人群进行双对比钡剂技术和内镜检查的年度筛查。 在其他人群中，针对高危人群进行积极筛查和预防可能会降低胃癌的死亡率。
