当二甲双胍「遇上」碘造影剂，一定要停药 48 小时？
介 入 先 锋
二甲双胍应用说明背景证据和不使用二甲双胍的患者比较，使用二甲双胍的患者并没有更高的造影剂后急性肾损伤风险（post-contrast acute kidney injury）。对于急性肾损伤和严重慢性肾脏病（IV 期或 V 期）的患者来讲，碘造影剂是导致进一步肾损伤的潜在原因。对于使用二甲双胍的患者，若选择得当，目前还没有发现使用静脉碘造影剂会导致乳酸酸中毒的病例报道。ACR 建议碘造影剂基于患者的肾功能情况（eGFR），将使用二甲双胍的患者分为两类：▪第一类患者对于没有 AKI 证据；且 eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 的患者，无需在使用碘造影剂之前或之后停用二甲双胍，也没有必要一定要在使用造影剂之后复查肾功能。▪第二类患者对于使用二甲双胍的患者已经出现 AKI 或严重慢性肾脏病（IV 或 V 期肾病，eGFR＜30 ml/min/1.73m2），或接受可能导致肾动脉栓塞的动脉内导管操作时，在检查 / 操作前需要暂停二甲双胍，并在相应检查 / 操作 48 小时以后肾功能复查正常后方可重新开始使用专家共识《脑血管造影术操作规范中国专家共识》[1]：二甲双胍是目前治疗 2 型糖尿病的主要药物之一，本身并非肾毒性药物，与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄，能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖，导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病，将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险，进一步加重肾脏损害。目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍。结合我国的相关共识，我们建议：对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 2～3d，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 2d 暂时停用二甲双胍，之后还需停药 2～3d，复查肾功能正常后可继续用药。《二甲双胍临床应用专家共识》[2]：eGFR ＞ 60ml/（min·1.73m2）患者造影前或检查时停用二甲双胍，在检查完至少 48h 且复查肾功能无恶化后可继续用药；eGFR为 45～59 ml/（min·1.73m2）患者使用造影剂及全身麻醉术前 48h 应暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72h，复查肾功能无恶化后可继续用药。推荐级别：A国内外指南《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[3]：碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于 eGFR > 60ml/（min·1.73m2） 的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。对于 eGFR在45-60ml/（min·1.73m2） 的 DKD 患者，使用造影剂前或全身麻醉术前 48h 应当暂时停用二甲双胍，完成后至少 48h 后复查肾功能无恶化可继续用药。《2018 年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南》[4]
《2017 ACR 对比剂应用手册（V10.3） 》[5] 学会推荐根据患者的肾功能（eGFR测定），服用二甲双胍的患者分为 2 类：1. 当患者无 AKI 且 eGFR ≥ 30ml/min/1.73m2, 没有必要在注射碘对比剂前停用二甲双胍，在测试之后也不需要重新评估患者肾功能。2. 有急性肾损伤或严重慢性肾脏病服用二甲双胍的患者（Ⅳ 期或 Ⅴ 期，即 eGFR＜30ml/min/1.73m2），或正在进行肾动脉导管检查的患者（栓子、动脉粥样硬化或其他），应在检查前 48 小时暂停二甲双胍，在重新评估肾功能正常后再重新使用。
二甲双胍说明书盐酸二甲双胍片：最新修改日期：2017 年 03 月 10 日【注意事项】碘化造影剂的使用：向血管内注射碘化造影剂可能导致造影剂肾病，这可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。因此，计划做这类检查的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能稳定的情况下才可以恢复用药。盐酸二甲双胍肠溶片：修改日期：2015 年 11 月 09 日【禁忌】下列情况应禁用：静脉肾盂造影或动脉造影前。【注意事项】进行肾脏造影者应于前 3 天停用本品。小结关于造影前 48 小时是否需要停用二甲双胍，从目前最新的专家共识及指南可知，肾功能正常患者，无需造影前 48 小时停用二甲双胍（或检查时停）。目前各种版本的二甲双胍和碘对比剂说明书中对是否须在造影前 48 小时停用二甲双胍，尚无统一意见。鉴于说明书具有法律效应，建议临床根据不同说明书个体化用药。附表 1 和表 2 常用二甲双胍和碘造影剂说明书对二甲双胍「遇上」碘造影剂时的处理要求：
表1 二甲双胍品规说明书对是否需造影前 48 小时停用汇总
表2 碘造影剂品规说明书对是否需造影前 48 小时停用汇总附：对比剂注射前须签署知情同意书以往只有在行介入手术治疗时，才会让病人签字确认术前谈话记录单和告知对比剂注射情况，而其他放射检查都没有此项程序。由于对比剂注射后可能会有轻重不等的不良反应发生，而患者及其家属又缺乏了解相关药物知识，医生和患者之间也缺乏必要的相互沟通和解释，基于此常会引起不必要的误会和纠纷。于是护理部设计新建了“接受碘对比剂注射知情同意书”（见下图），并规定凡是需要行对比剂注射的各项放射检查（包括静脉肾盂造影、CT增强检查和介入检查等）都要填写此同意书，在告知病人相关药物知识和不良反应的同时，让病人对此项检查有知情权和选择权，从而减少和杜绝医患纠纷的发生。
基础肾功能评估和危险分层随着对比剂的广泛应用，对比剂肾病的发病率也有所增高。目前其发病机制尚未完全明确，并无肯定有效的治疗方法，重点在于预防可有效降低其临床发生率。我院基础肾功能评估一般要求临床医生在电子医嘱系统开放射增强检查申请单时会自动弹出窗口提示，如近2周内有肾功能化验结果正常患者可忽略，结果异常或没有化验结果必须作基础肾功能评估。此评估是预测患者发生对比剂肾病危险的重要方法，是合理、安全使用碘对比剂的依据。目前认为，肾小球滤过率能准确地反映肾功能。因此，对非急诊患者，条件允许时，在使用碘对比剂前均推荐计算其eGFR。文献指出，eGFR<60ml/(min.1.73m²)表明肾功能不全。但紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。不同危险等级的患者发生对比剂肾病的危险不同，Merhran等根据患者年龄，是否合并糖尿病、高血压、肾功能不全、贫血及对比剂用量等因素制订了简单的对比剂肾病风险评分，该评分高低和患者发生对比剂肾病风险及需要透析的风险成正相关（表1）。放射科护士根据评分结果确定患者对比剂肾病危险程度，从而对不同合并并发症患者进行针对性的提前干预和预防，可有效降低该类患者的对比剂肾病发病率。表1根据不同危险因素积分预测对比剂肾病发生风险危险因素评分高血压5主动脉内球囊5充血性心力衰竭5年龄>=75岁4贫血3糖尿病3每100ml碘对比剂1血清肌酐浓度>1.5mg/dl4eGFR[ml/(min·1.73m2) ]40 ~ 59220 ~ 394< 206=>危险积分CIN发生率(%)透析发生率(%)≤ 57.50.046 ~ 1014.00.1211 ~ 1626.11.09