近半个多世纪以来，射血分数降低型心衰（HFrEF）的治疗理念不断改变，新型药物的出现为心衰的治疗带来新的希望。
在第 32 届长城心脏病学大会上，来自北的杨杰孚教授从循证医学的角度向大家梳理了 HFrEF 的药物治疗进展。随着人口老龄化、心血管疾病患病率的增长，我国心衰的卫生经济负担与日俱增。近期我国一项研究根据 6 省 25 岁以上人群医保数据分析估算年新发心衰 297 万人，患病心衰患者共 1205 万，心衰患者住院年人均费用 29745.9 元，门诊年人均费用 6023 元。最先，洋地黄的应用开创了心衰强心治疗的先河。此后，利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物的应用趋于普遍。研究发现心衰的发生与神经内分泌激活有关，提出应用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮治疗，这被称为心衰治疗「金三角」。2014 年血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、2019 年钠-葡萄糖共转运蛋白-2 抑制剂（SGLT2i）被权威证据证实可改善心衰预后，打开了心衰治疗的新格局。· 2014 年 PARADIGM-HF 研究是沙库巴曲缬沙坦治疗心衰的里程碑式研究。该研究结果显示与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦进一步降低心衰患者的心血管死亡或心衰住院风险。基于此研究，2016 ESC、2017 年 AHA/ACC/HFSA 及 2018 年我国心衰指南均对 ARNI 类药物在 HFrEF 中的应用作 I 类推荐。· 2019 年 DAPA-HF 研究是首个在 HFrEF 患者中评估 SGLT2i 药物 —— 达格列净，对心衰患者预后影响的研究，该研究发现达格列净相比于心衰标准治疗可进一步降低 HFrEF 患者心血管死亡/心衰恶化风险。EMPEROR-Reduced 研究是继 DAPA-HF 研究之后，SGLT2i 药物在 HFrEF 患者中的第二项大型临床研究。该研究发现接受恩格列净治疗的患者心血管死亡或心力衰竭住院的风险比心衰标准治疗的患者低 25%。
基于以上结果，2021 ESC 心衰指南、2021 ACC 心衰专家共识中均提出在新三联治疗基础上，加用 SGLT2i 药物。
改善 HFrEF 预后新四联药物 — 如何实现 GDMT 治疗？
2021 ACC 心衰专家共识中提出，对于新诊断为 C 期的 HFrEF 患者，建议起始予以 ARNI（首选）/ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 → 如符合血钾、eGFR 标准且 NYHA II～IV 级，加用 MRA；如符合 eGFR 标准且 NYHA II～IV 级，加用 SGLT2i。杨教授指出此 ACC 共识正式把 ARNI 放在 HFrEF 患者首选治疗的地位上，此外强调在治疗方案中添加 SGLT2i。杨教授指出在加用 SGLT2i 药物后需密切监测患者容量状态，若血容量降低可能需要减少利尿剂剂量。最后，杨教授总结了 HFrEF 患者的药物治疗策略。强调 ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β 受体阻滞剂、醛固酮 4 大类药物早期联合应用，以期最大化改善患者预后。本文由中国医学科学院阜外医院 葛怡兰整理自长城会上发言心血管时间
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