【儿童学经典作品选读之一】熊秉真 |《幼医与幼蒙—近世中国社会的绵延之道》
第六章 新生儿照护
熊秉真|CIPSH 新人文教席（加州大学尔湾分校）
中世纪以来的新生儿照护
唐 · 周昉《麟趾图》 ，《婴戏图》台北故宫博物院，1990，页 8
无款《升平乐事》（第五开） ，《婴戏图》台北故宫博物院，1990，页 43
此无题款之称谓《升平乐事》之写，虽非四景戏婴一类，然明显点出当时市井一般心态，以幼儿绕身，踢毽放灯，乐逗野外为人生美事，社群之追求。
初诞之首日
拭口既毕，初生婴儿啼声亦发，一般将护之法的下一步是为新生儿作身体清洁，即“初浴”。初生小儿之“初浴”，可以汤浴，亦可以干拭。比较传统的办法是预先备好温水，“先浴之，然后断脐”。近世幼医多顾虑新生儿保暖，怕湿洗易着风寒，民间后从而多行“三朝洗儿”，待第三天再备沸汤浴儿，称为“洗三”。拭口后初步净身的工作，即以绵帛干拭代替。只要“周围秽血，皆令尽净”，不必下水。
无款 升平乐事（第二开） ，《婴戏图》台北故宫博物院，1990，页 42
仕女幼儿，嬉鸳庭院，是否即是升平年代，常民心中之赏心乐事，固可质疑。中国绘画笔下社会景象，本非写实。图文相佐，证之世界育幼比较史迹，最少代表了襁褓活幼者向往。
拭口、净身之后的第三步，是新生儿照护的关键，即断脐。近世中国民众“断脐”的方式不一，割断、咬断、烧断、剪断，文献中均有记载。断脐方法，唐宋到明清的逐步改变，是近世中国新生儿养护演进的关键，容后细论。断脐之后，伤口均必须以灸法等略作处理，敷上药粉，仔细包裹。这种种脐带护理，即“裹脐”的功夫近世亦颇受重视，有一套相当讲究的办法。
断脐后，才将初生婴儿以父母“故衣”或细软绵帛裹起，称为“裹儿”。裹儿的原则在保暖而不过热，也有认为是一种保护婴儿不因肢体活动受伤，或外人外物的惊扰。故包裹婴儿可助其稳妥、安全、温暖、舒适。
初生婴儿啼声既发，浴洗、断脐、包裹料理停当，其他社会中，照护工作可告一段落，该抱婴儿就母怀吮乳入睡。但依传统中国习俗，哺乳之前，均先予以硃蜜膏、甘草汤、黄连汁等下腹，去其体内恶汁、胎粪，清净胃肠，再让婴儿就乳进食。此一习俗，固可视为新生儿卫生之一节，最早源于古来中医“胎毒”之说。旧时中国初生婴儿，因有24小时后方得吮乳者。
前述近世初生婴儿头一日的照护手续，在中国各地各阶层间不是一成不变的定规。谈其变化，最少有三种：一是步骤先后次序的调换，二是各步骤处理方式的略异，三是手续过程的简化。在照护步骤先后次序的调整上，譬如《小儿卫生总微论方》的〈初生论〉里所提到，将才出母腹的婴儿，急先举之，然后“便以绵絮包裹，抱大人怀之温暖”，然后才进行拭口、净身等活动。代表一派特别着重保温的做法。其顾虑在“盖乍出母腹中，不可令冒寒也”。所以一切卫生及脐带护理，都可等到新生儿被绵絮包裹，体温维持没有问题以后，再逐一处理。
二则各项照护步骤处理方式之略异，文献上亦有线索。譬如拭口以求洁挣的手续，有些习俗讲求除口舌外，连眼睛及周围的污汁秽血，皆亦小心拭净。又如净胎粪，各地各人所用的处方也不同，从最早的硃蜜法、甘草法，到后来常行的黄连法、牛黄法，乃至民间较简便的豆豉法、韭汁法，都是殊途而期同归。其间所显现的差异，代表各地习俗传承之别，以及不同阶层和文化背景的人，其知识及经济条件之异。
三则习俗和社会背景之不同，也使近世中国某些地区和家庭，照护新生婴儿的方法趋繁或化简。比较考究的家庭，在拭口、初浴、断脐、裹脐、裹儿、净胎粪等基本手续外，还有另予其他镇神安魂汤药，或滴喂猪乳等滋养之品。北方农家盛行对新生儿施以灸壮，以防各种风噤病变，是区域性习惯。近世南方幼医多不赞同。至于将一般初生将护法简化行之，在乡村民众中是很可以理解的。最普遍的，像将初生拭口与净胎粪两者合一，或根本只作断脐、包裹、就乳等必行事项，在近世农村，也不足奇。
综而论之，近世中国各地区各阶层所行的新生儿照护，究竟同多异少，在观念和技术上均属同一医护与民俗传统。更重要的是，这个近世汉民族的初生养护文化中，所涉最主要的原理和方法，像初生婴儿拭口与净身、下胎粪、断脐和脐带护理、保暖与洁净，确有共同体认。而且这些新生儿照护方法的关键，其知识与技术，由中古而近世，各个时代，均有重要的进展与突破。这种种进展与突破，代表整个幼科医学辛勤钻研的成果，更代表近世中国健康环境的大幅改善，其历史意义与影响不容忽视。
清 画院《月令图》 ，《婴戏图》台北故宫博物院，1990，页 40
清之月令图，不为描绘老幼活动。然冬雪落庭，堆砌雪狮，各扫门前，不能没有茁壮中的儿童身影。
断脐法的演进
在传统社会或比较简陋、原始的卫生状态下，一个健康的新生婴儿，因照护失误可遭致生命危险，其最严重的威胁来自于脐带处理不当所引起的新生儿破伤风。它常于婴儿初生一周内发病，杀伤率极高，是近代以前新生儿死亡的主要因素。若要有效控制新生儿死亡率，对脐带处理的正确认识，及对新生儿破伤风的防范，是首要之务。中国自古以来对断脐、裹脐及脐带感染所造成的“脐风”问题，即十分重视，近世幼医，唐宋而明清，在断脐方法和预防脐风两方面也有重要的进步，值得专述。
传统中国对初生断脐和脐带护理的重视，远远超过其他社会，且留下大量文献，足使后人对过去千年断脐法的演进，有详细的了解。依民俗资料及传统幼科产科专籍，可知旧时中国民间为新生儿断脐，最原始的办法大致有二：一是以利器割断，包括用刀片割断，用剪刀剪断，甚至以瓦片切断。二是不用任何器具，以牙齿咬断。近代以前中上家庭大抵择刀剪割断者为多，农村民间则不乏用瓦片或口咬方式弄断脐带。
早在唐朝，医界已注意到初生小儿易生脐带病患，想摸索出一种合适的截断脐带的方法。7世纪中叶，权威医籍《千金方》，在〈初生出腹论〉中提出对断脐的看法，谓：
儿已生……乃先浴之，然后断脐，不得以刀子割之，须令人隔单衣物咬断，兼以暖气呵七遍，然后缠结。
此忠告中，可见中古医者对断脐问题态度相当审慎，对过去迳以刀割，或直接咬断，已启疑虑，觉得刀割可能根本不可取，直接以口齿接触脐带也不合适，因建议避免以金属利刃断之，而在口齿与脐带间先以布帛隔开，这算是断脐方法上讲求卫生的第一步。此一建议，因作者孙思邈及《千金方》本身的地位，备受尊崇，在中世纪后数百年间常被援引。8世纪中，王焘《外台秘要方》的《小儿初生将护法一十七首》，对断脐的说明，与《千金方》所载几乎完全一致。
断脐法的下一个进步，要到12世纪中的医学文献才能看见。南宋绍兴二十六年(1156)太医局刊行的一部儿科医书《小儿卫生总微论方》里，对新生儿断脐的处理，有了突破性的建树。书里讨论初生慎护和脐带照护时，首先指出，传统所谓初生小儿的“脐风”，其发病症象与成人破伤风过程完全一样。因而推论认定新生儿破伤风的病因也与成人因外伤而致命的恶疾毫无二致。脐风源于后天外感既被点明，断脐过程和伤口处理，就更为紧要。这方面，《小儿卫生总微论方》可能受到传统疡科和针灸的启示，发前人所未见，提出一种以“烙脐饼子”和灸法，藉高温烧灼处理脐带伤口，以减免感染的处理方式。原文谓：
才断脐讫，须用烙脐饼子安脐带上，烧三壮，炷如麦大。若儿未啼，灸至五、七壮。
这种以高温烧灼处理脐带伤口的方法，迅即传开，其临床上的效应可能予近世幼医及有识父母相当的鼓励。脐风虽未完全消灭，但经验证明高温烧灼可能提示了一个正确的方向。
明清时期幼科医者日增，幼科医学日盛，对断脐一事议论纷纷，颇欲集思广益，寻出一个安全的断脐护脐之道。四百多年后， 16世纪中，明嘉靖二十八年(1549)，湖北儿科世医万全刊印了代表祖传心血的《幼科发挥》。书中对当时盛行的三种断脐方法，提出了他的评论，说：
儿之初生，断脐护脐，不可不慎。故断脐之时，隔衣咬断者，上也。以火燎而断之，次也。以剪断之，以火烙之，又其次。
从这段文字中，可知16世纪上半，中国社会仍在多方面寻找妥善的断脐方式。在这个集体探索与努力的过程中，日益专业化的幼科医界，凭其丰富的临床经验与缜密的医理训练，自然最易有突出见解，万全的分析，即是一个明显的例子。他的讨论显示，隔衣咬断法，在当时诸般断脐方式中，代表比较传统的一种，尊崇者也许仍多。16世纪前后医籍中续有援引，可为佐证。不过，重要的是， 16世纪初起，幼科医界所倡的一些更安全合理的断脐方式，如明代太医院使薛己力主的烧灼断脐法，以及援《小儿卫生总微论方》进一步发明的剪断火烙的方法，在社会上和医界评价日高，有后来居上之势。
明正德年间(1501年左右)薛己所提倡的烧灼断脐法公诸于世。建议民众：“儿生下时，欲断脐带，必以蕲艾为拈，香油浸湿，熏烧脐带至焦，方断”。这种以浸油蕲艾为捻，直接火烧断脐的方法，乍闻似乎相当原始。但就当时医疗卫生条件而言，却是一种十分有效的封闭伤口，避免感染的方法。传统中国疡科手术上以烧灼处理伤口，达到高温消毒的效果，成绩相当显著。新生儿断脐也是一个简单的手术，断脐后伤口要免除感染之患，火灼仍是最好的选择之一。诚如万全在前段论断脐护理的结语中所表白，目的在“如此调护，则无脐风之病。所谓上工治未病，十得十全也”。事实上，万全《幼科发挥》这整篇讨论的标题十分醒目，就叫作“治未病”。
到16世纪末，医界对脐风发病的原因愈来愈有把握。不但确知与断脐使用的铁器有直接关系，而且进一步肯定脐风感染，与一向揣测断脐所用铁器的温度没有什么关系。一度有人建议将使用“剪刀先于怀中令暖”，以衣襟中纳暖后的刀剪断脐，后知并无根据。似乎亦不能减低脐风的发生率。明末著名儒医王肯堂于其所着《幼科准绳》 (1607)一书中对断脐法的议论，证实了这个看法。因王肯堂之声名显赫，其著作流传极广。生冷铁器之为初生小儿染患脐风祸首，渐为大家接受。高温或火灼对伤口处理上的效果，也日益明显。
进而言之，断脐如此一个简单的手续，客观而言，非不得已，不该排除利刃割断的方式。因就外科手术而论，以瓦器或他物断脐，固不足取。就是隔衣咬断，虽较口齿直接接触略胜一筹，仍称不上最安全便利的方式。烧灼断脐也许对防范伤口感染相当有效，但是在新生胎儿身边燃起火炬，直到用火烧断脐带为止，本身并不方便，也不免有安全上的顾虑。如果能采用锋利的刀剪断脐，而在器具和伤口处理上能作到高度的消毒，手术过程最为简便迅速，伤口齐整，出血最低，应是最理想的选择。
16、 17世纪间，中国定有许多医界人士和有识之人，在努力寻找这个更安全便捷的断脐法。希望在烧灼断脐和火烙伤口的基础上再求突破。这些努力与尝试，终于在17世纪末、 18世纪初有了突出的结果。乾隆七年(1742)，清政府编辑的医学巨著《医宗金鉴》，正式公布了这种安全断脐法的内容。婴儿初生时，先将断脐用的剪刀过火烘烧，再以烧灼过的剪刀剪断脐带。以现代的眼光说，即以高温消毒后的锋利工具进行割断，这是第一步。其次，以火器绕断脐带而烙之。即以火灼封住割断后的伤口，并用传统的胳脐饼子，安灸脐上，加强免疫的作用，防范脐带感染的机会。
新生婴儿脐带，先择合适部位扎紧，再以高温烧灼过的利刃剪断，然后烙封伤口，并以灸法预防感染。层层手续既达到手术上迅速便捷的效果，防范伤口感染上也作了周密的处理。如此断脐的手术，与过去中国诸般旧法相较，或较诸世界上其他传统社会的脐带处理，都是一个惊人的进步。单有此知识和技术水平之改进，即使尚无详细的新生儿死亡率统计，根据现代流行病学与病理学对新生儿破伤风的了解，作一大略估计，其对降低婴儿死亡率应有相当急剧而明显的影响。近世中国在断脐法上步步改善，及16、 17世纪所获致成果，加上当时幼医在普及化上所作的努力，使得新生婴儿存活的机会大为提高。传统医学进步，有效改善中国人口成长的客观环境，这是一个具体的例子。
清 姚文瀚《岁朝欢庆图》 ，《婴戏图》，台北故宫博物院，1990，页 39
传统社会中之节气欢庆，往往不能没有儿童嬉戏的身影。既代表市井实情，更彰显社群之集体祈望。清代姚氏此作，不过是这类儿童欢乐与长幼男女团圆美满的一个最平常、具体表征之一例。
身体内外的洁净与卫生——拭口
小儿初生，先以绵裹指，拭儿口中及舌上青泥恶血，此为之玉衡(或作玉衔)。若不急拭，啼声一发，即入腹成百病矣。
依此说法，在中古时期，中国人接生初生婴儿，所要做的第一件事，就是用绵裹指，探入婴儿口中，急将婴儿口中舌上的污物拭擦干净。依当时医家的看法，初生小儿随胎所含的这点血水污汁，一定要在婴儿出母腹的一剎那，立即拭净。否则婴儿张口啼哭之间，污物入腹，会引发各种病变。因有当时医学权威的强调和警告，加上历代医籍之一再倡导，“拭口”的习俗，从古代到近世，一直为民间所奉行。
婴儿初生，口中确常含有一些黏液和羊水，为了保持新生儿的口腔卫生，近代医护人员于接生后，亦多以纱布拭净其口，或以简便的抽吸器抽净口腔和咽喉附近的液体。其根本理由有二，一是如上所述，纯粹为了达到新生儿口腔清洁，以免口中黏液，成为污染媒介，引起新生儿口腔、唇舌的感染，妨害婴儿健康及哺乳。近代儿科医学所以重视去除新生儿口中液体的第二个理由，有可能是因有时婴儿待产前或生产过程中，会经由口腔含吸部分羊水，而此部分羊水若曾遭胎粪污染，婴儿初出母腹之际又因张口呼吸，误将污染后的羊水黏液吸入，可能会引起呼吸道的感染，而并发新生儿支气管炎或肺炎。因而直到现代，羊水吸入仍是新生儿医护注意防范的一个现象。
传统中国接生后要求立即为初生小儿“拭口”，社会大众并不了解背后医理所在。不过近世幼医凭其丰富的经验和敏锐的观察，推敲旧时“拭口法”或“拭秽法”的道理，及所谓拭口不及所引发的“玉衔疾”，到底因何而起。
关于婴儿初生即应施以“拭口”，清洁口内污汁，其理由何在，旧时医界说法不一。大抵唐宋至明初，比较传统的解释，是将之与古老的“胎毒说”附会在一起。认为婴儿诞生时，口中所衔秽汁异物，可能与胎中潜伏在身的“胎毒”有关。若不迅速拭净，留在口中，或进入身体，会引发各种婴童恶疾。寇平《全幼心鉴》中对拭口法的解说，即沿此主张立论。他说：
小儿在胎，口有秽恶。生下啼声未出，急用新软绵包指，拭去口中恶汁，免使咽下。咽下则为他日痘疮，不可不知。若伏之在于心，遇天行时气，久热不除，热乘于心，心主血则斑。伏之在胃，而胃主肌肉，发出外则出疮疹。伏之在脾，则出水泡。伏之在肺，则出脓泡感冒风寒。其毒当出世之小儿，每不能免此者，或幼年不去，年至四、五十岁亦无可免。
《全幼心鉴》的陈辞，代表此传统派对初生“拭口”的看法。宋明时期，不少医籍，如《世医得效方》、《宝产育婴养生录》、《古今医统大全》的《幼幼汇集》，论述“拭口”，均循同一路线。依他们的想法，婴儿初生口中常有的“恶汁”，相当不洁，如果出生之际拭口不及，一旦小儿将之咽入腹中，可能变成潜伏体内的一种“毒”。这种“毒”潜藏婴儿体内，使他一遇天行时气挑战，容易发生痘疹水泡等婴幼儿恶疾，或患感冒风寒等毛病。《全幼心鉴》的作者寇平且将此番心得，编为一首口诀，劝导大家注意拭口的重要。以：
小儿生下不能啼，恶物咽中未去之；软绵急须揩拭口，好将硃蜜莫疑迟。勿令他日为疮疹，免使乘心热透肌；活法定用须讲究，从来此理少人知。
拭口之理，民间也许确实“少人知”，明朝幼科医界却是人尽皆晓，而且议论不一。16世纪末，颇富盛名的业医张介宾终以其长年的临床经验，敏锐的洞察力，和清晰的推理，对拭口法背后的医理，提出了独到的辩解。他先表示，对传统的玉衔与胎毒说，已生怀疑。也不相信初生婴儿口中污物进入体内，是因吞咽入消化道，而出毛病。认为：
保婴诸书皆云，分娩之时，口含血块，啼声一出，随即咽下，而毒伏于命门，因致他日发为惊风、发热、痘疹等证。此说固似有理，然婴儿通体无非血气所结，而此亦血气之余，何以毒遽如是？即使咽之，亦必从便而出，何以独留为害？无足凭也。
他接着指出，自古拭口法背后真正的意义，乃在婴儿诞生之时，“形体初成，固当为之清楚”。是为了新生儿的口腔卫生，不是为了防范婴儿咽下污物，“而毒伏于命门”。他还特别申明，如果污液进入婴儿体内，会引发病变，应该不是经消化道所出的毛病。依当时医籍对初生婴儿拭口不及而致污液入体，出现高热、生痰，如感冒风寒症状看来，其所惧者，很可能包括羊水吸入，经呼吸道感染的新生儿肺炎。上引《景岳全书》的论述，已排除胃肠感染造成消化道疾病的可能。
总之，古来流传的初生拭口法，主要防范的可能是少数婴儿羊水吸入肺部而感染并发症。对绝大多正常新生儿而言，此拭口手续的目的，仅在作到必要的口腔与咽喉卫生。如张介宾所言，“拭去口中秽恶……，亦初诞之要法，不可无也”。道理主要就在“徧拭口中，去其秽浊，与向所附会的胎毒说，并无甚干系”。到了明代，一般所采的初生拭口，手法亦较过去讲究，除如过去以干净柔软的新绵帛包指拭口之外，有人在产妇足月时，即：
预以甘草细切少许，临产时以绵裹沸汤，泡盏内覆湿。收生之际，以软绵裹指，蘸甘草汁，拭其口。
以甘草汁或淡姜汤拭口，或者用盐茶以帛蘸洗其口。乃至以燕脂蘸茶清，擦拭婴儿的口舌齿颊，都是一些简易的新生儿口腔清洁法，近世一般家庭而言，相当方便可行。最重要的是，到了16、 17世纪，中国医界已普遍承认，初生拭口法之必要，固为防范少数污液吸入所造成的病变，主要仍在新生儿的口腔卫生。《医宗金鉴》的〈拭口〉篇，以口诀点明其中缘由，说：
拭口须用燕脂法，秽净方无口病生；古云未啼先取秽，只缘未察此中情。
到了19世纪初，业医程杏轩所辑《医述》的《幼科集要》中，综合近世医家对拭口的解说，已十分明白此手续的意义所在。认为在“小儿初生未啼时，以指轻擦其口，挖去污血，随以甘草汤软帛裹指，蘸拭口中涎沫。”或“用盐茶以帛蘸洗其口，去其粘涎”。均在清洁婴儿口腔中的粘液，防范感染，发生传统所称“马牙、鹅口、重舌、木舌”等口腔和舌部的病变。而且书中赞同陈飞霞等医者的主张，建议照护新生婴儿者，应考虑将此清洁口腔的“拭口”法，延长使用。不论用盐茶或淡姜汤，每日三次至五、六次，洗拭婴儿口腔唇舌，一直到过周岁。如此“每日洗拭，则毒随涎去，病从何来。”
初生拭口之习，是一个自古流传，民间奉行，而不明其所以然的接生手续。经过幼科医界之反覆探索，到近世终能阐述其背后学理根据，并细言各种拭口方式之短长。使初生婴儿的口腔感染及羊水吸入等危险，得到适当的防范。知其缘故后，有人努力将之推展，一方面要求新生儿照护者拭口时，应连带以干净绵帛，将婴儿眼部周围，及头脸等部位都擦拭清洁，防止新生儿眼睛感染或皮肤不洁，引起不适。另一方面，又倡言延伸此口腔卫生到初生期以后，使拭口成为婴儿个人卫生习惯中固定的一环。这多方面的发展，使传统中国为初生小儿拭口一事，脱离“习而不察”的阶段，成为一项有实证基础的新生儿保健，并推广应用范围，让此传统社会优良的习惯，成为近世婴幼儿口腔卫生的基点。