手把手教你编制医院SOP？
编辑|医管通
SOP 即标准作业程序，全称是StandardOperation Procedure，也翻译为标准操作规范，或标准操作程序。所谓SOP，就是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常的工作。简单来说，SOP 就是规定从经过处理的过程，再到结果的一种工作流程标准化。
1 SOP 在一般行业中所起的作用
1.1 将企业长期积累的技术﹑经验记录为标准作业规范，以免日后因技术人员的流动而造成技术的流失。如一件事情或一项技术操作成熟后自然就会优化，提升或改善得到较好的方法。以医疗护理人员为例，如果一位拥有多年护理工作经验，具有最佳工作方法的护理前辈离开岗位，没有随时记录优化中的步骤或相关资料，好的经验将随之消失。对于企业而言，为了维持与稳固市场业务需求，就无法借鉴相关记录省去重复的错误尝试，企业就会增加不必要的质量与试验成本，造成企业沉重的负担。所以许多企业为了降低成本，充分利用时间，高效率地完成工作，就要把前人所总结的经验积累并复制，从而归纳出一套适用于各部门、各岗位的操作规范，让每位在职或到岗人员都能依照并遵循既定程序执行，以免人员流动而造成技术与经验流失。
1.2 通过SOP让操作人员经过短期培训，快速掌握较为先进合理的操作技术。对于护理人力资源部门，都有一个工作任务模块就是培训。对于护理岗位的新入职员工，除了拥有在学校的既定专业课程知识之外，对医院的实际护理工作了解的时机可能就仅限于临床实习阶段，如何在最短的时间内，让新护士了解医院护理岗位所有重要与高风险性技术，从而避免因理论与实践的偏差而造成的现实休克(Reality Shock)状态呢?靠护理基层主管训导?靠护理主任教授?还是自己暗自摸索?假若主管自己也不清楚正式标准的操作程序，在既有的认知中已经储备了错误观念或是已经建立起与正常作业有所偏误的习惯做法，这样岂不是让危害病人安全的辐射面由于训练而扩大了吗?在没有规范下让培训人员各自陈述的结果往往让医院浪费了时间、人力的同时也增加了修正错误的成本。由此看来，一个统一的标准规范可以让新员工一目了然，也可以帮助员工与领导有本参照。即使领导在指导新入职员工时使用了最原始的SOP，也能维持对于业务操作的同一基本质量水平。同时，当新入职员工发现主管之前所教与日后操作程序有矛盾时，也能有一个标准和主管进行商讨，并作为修正工作行为的参考。
1.3 根据作业标准,易于追查不良品产生之原因。当大家都按照SOP来操作时，如果工作中一旦出现问题就能马上追查出问题出现的根本点在哪里，错误的第一步在哪里，是时间上超出规定才造成流程的延迟，还是人员配合上有问题等，从而针对根本原因进行问题处理与修正，从而能解决质量管理问题。
1.4 树立良好的产业形象，获取客户信赖与提升服务满意度。如我们走进一家公司，看到公司都有统一的接待客户的对话用语，在还没深入了解这家公司之前，就会被这种标准所打动并留下好印象。放到医疗领域来看，如果病人进入医院时能感受到优质的服务礼仪，医院会得到什么呢? 医院若能做到在关键时刻了解到病人的需求，提供适当建议，执行承诺并确认让病人与家属感受到温馨感动的服务，并且在出现问题时医务人员能按照SOP规定，表现出统一处理问题的态度与执行权限和规范，使客户在最短时间内得到满意的回复与解决方案，医院则自然会拥有超群的市场呼声。医院建立一个了解病人需求，适时处理病人痛苦的基础良好的服务形象，自然能够因为病人较高的忠诚度确保回诊率，提升医院服务满意度。
1.5 形成企业最基本﹑最有效的管理工具和技术数据，实现生产管理规范化，生产流程条理化、标准化、形象化、简单化。SOP 就是尽可能地将相关的工作操作步骤进行细化，包括操作者是谁，何时操作，如何操作，哪些是重要关键稽查项目，需要准备哪些设备等等。待日后进行质量调查时也能针对未能达到的重要关键因素进行量化分析，总结出既简易又能达到服务标准的优质流程，这也是最快产生服务效益与减少服务抱怨的方法。
2 医院服务中什么地方需要 SOP
随着科技进步，服务已经不是从员工走进医院工作的那一刻，而是通过网络接触，即从医院或是相关医疗企业网站开始，网站媒介的宣传就需要有标准化的简介方式，通常是机构组织的介绍，服务部门的简介等等，这些网站上的宣告内容都需要有制式的规定，从而让服务达到一致性的效果。从病人与家属进入医院等候挂号、医患间对话、接受医疗服务到离开门诊进入住院病房区或是离院返家，所有的服务过程中都需要将业务流程总结建立出SOP，即使最简单的说话也要控制其噪音，运送物品与协助病人移动等细节都需要统一标准，这样才能创造专业的医疗照护形象。
在医疗机构中可以依照组织架构来分配制订SOP的责任部门，而建立具有专科性并且可以共同遵守的SOP，因此须由专业科室人员进行编定。如感染控制作业中的洗手SOP全院都应遵循，清洁人员、转接送病人的业务人员、病房护士、值班医师以及各阶层的管理人员都适用同一个标准，但是手术SOP就是需要参与手术的所有医护人员都遵循的。
共通型的SOP规范手册应放在各部门员工容易取、阅的地方，方便员工可随时进行参阅，对于信息方面有条件的机构，可以将其放在医院网页上让员工下载，或是员工进入服务机构时接受职前训练时就详细说明。对于应该重点遵守的SOP，还以洗手为例，医院可以将其要点、重点进行浓缩，制成提醒单张贴在洗手设备旁边，目的在于让执行者能确实做到遵守洗手的完整性，统一标准性。质量稽查人员只需针对张贴重点执行查核，即可达到省时、省力的效果。对于特殊科别如儿科、产房、手术室、检验室、急诊室等部门的SOP则应制成操作手册，放在执行部门与稽查部门中，方便人员随时翻阅参考。
3 编制 SOP 的步骤
3.1 先做流程和程序
按照医院对SOP的分类，各相关职能部门应首先将相应的主流程图制作出来，然后根据主流程图做出相应的子流程图，再依据子流程图做出相应的程序。在每一程序中，确定有哪些控制点，依照控制点编写制成SOP。各部门可依照各自不同需求制订内部的SOP，如病人就诊时，门诊与急诊的挂号SOP 是不相同的。门诊需要先挂号才能就诊，而急诊要先进行检伤分类之后才能确定挂哪一科室，未达急诊标准的就要转入门诊挂号，但是门、急诊的挂号部门也有一致的做法，那就是都需要确认身份和收费。依照这个例子，我们可以了解到总流程是不变的，但在各部门就有所谓的子流程，总流程由中央单位制定，子流程可以由科、部、室等单位进行细化。
3.2 确定每一个需要做SOP 工作的执行
步骤：执行步骤的划分需建立统一的标准，如按时间的先后顺序来划分。在实际操作中，如果对执行步骤没有把握，应及时与更专业的人员进行沟通，确定专业执行的初步控制，可以降低操作中的不确定性。通常操作中先进行作业观察，依照观察结果画出流程图，并与外界或是标竿单位的相同作业步骤进行比较，这样就形成了最接近各个医院的内部作业做法，也就是建构符合医院文化特色的SOP。
3.3 套用公司范本，制定SOP
在上述问题都已确认的前提下，就可以着手编写SOP了。按照公司的范本编写SOP时，不要改动范本上的设置。对于一些SOP，除了一些文字描述外，还可以增加一些图片和图例，目的就是将步骤中的某些细节形象化和量化。
3.4 用心去做，才能把SOP 做好
由于编写SOP 是一个比较繁杂的工作，很容易让人感到枯燥，但编写SOP 这项工作对于医院来说却至关重要，医院有必要在这方面投入资源。修订时咨询临床实际执行人员，之后进行SOP试行。在某一个部门试行新的SOP，要详细调查实施中的困难，并尊重执行人员的意见，待收到满意的反馈后再推广到全科，这就是所谓的科内平行展开。对实施全面品质管理(Total Qual i ty Management,TQM)的单位，由于方法与观念皆成熟，就适合各科同时展开试行，使用这种全院展开的方式，SOP 试行期可以缩减约1年，在这个充满竞争的时代，这是最有效益的做法，当全院都具有品质意识时，效率自然会同时提高，也就没有执行流于形式的问题了。
3.5 定期修订SOP
随着时代改变与新技术的产生，大众对服务与质量的要求会随着教育程度与生活水平的提高而提升，因此随着时代变迁修订SOP 已成为重要议题，多长时间修订一次也是个新问题，修订时机应该有下列几种：①当执行部门提出SOP 与实际服务有差异时;②服务对象反映意见或是发生异常事件时;③新技术产生，而相关单位的配合事项尚未规定时;④配合政策业务产生时。
4 SOP基本格式内容
每个组织都有一份SOP 格式说明，用标准格式书写必要项目，使编撰人员能顺利进行时间测量及稽查。之所以要这样做是因为各单位在没有预先规定格式的情况下自行陈述容易显得杂乱，以致失去质量管理中标准化的真正意义。
4.1 共同标题格式化
一般SOP 有共同的要素，无论是用格式化还是陈述，都要注明下列项目：①SOP的名称及编号：按部门或技术编号，各技术编号后加流水号，可以显示该科中有多少技术程序已经执行标准化；②负责人：负责此项技术或流程的编订人员姓名，方便日后进行维护作业；③服务单位或对象：如内科、儿科或其他科室病人；④执行单位及代码：如五楼病房代号为500W 或W500；⑤难易等级：可标明A 极难、B难、C 适中、D易、E 极易，分级不宜过多，以5~7项为宜;；⑥训练所需时间：写明单次训练总时间；⑦执行人员资格：指定护理人员或专门指定人员；⑧作业执行类别：分为每年、月、星期、日、时、分、秒、按命令执行或依实际所需执行等9个项目；⑨标准执行耗时：分为医师时间、技术人员时间、其他人员时间和合计时间4 项；⑩适用范围：分为全院适用、部门(科室)适用、单位适用。上述10 项内容，在共同标题下可以制成表格，使编定人容易勾选与编写。
4.2 SOP 的内容
①主旨；
②目的；
③用物及设备：分为A用物及设备、B单位、C 数量、D使用重点(或放置处)说明4项，用物中也要指明所需纪录表单名称；
④操作及耗时标准：含技术执行及记录表单的填写，所需时间为执行时测量所得；
⑤质量标准：列出步骤中关键标准项目，每次随机抽查几个人，求得平均值；
⑥定期绩效考核：对使用者进行抽查，要注明:受评者姓名、资格(即护理等级，如护理长、副护理长、护理师、护士、试用护士)、年资、单位、日期，考核后让受评者签名，注明上次成绩，评定进步或退步，指出此次应改进的地方。评定主管或质量管理专人要在最后填写结语和建议。
第⑤、⑥项是尚未执行质量深化教育的单位在编定SOP 时经常遗漏的项目。如果只编列了技术标准而没有重点提示，会增加医疗专业人员学习时的困扰，以致新进人员不适应或考核者标准不一，造成虽有SOP 却出现混乱、不易整合的现象。同时，这两个项目的编订也会因执行人经验不同而有差异，克服的方法是参考政策要点，或在区域质量研讨会上提出问题，共同讨论，达成共识后再汇整至中央，作为修订政策或全国医疗相关教育的参考。
5 结论
医疗服务有病人病情不确定的特点，医护人员提供服务时，各种技术的操作会因经验与熟练程度不同而有差异，在提倡以病人为中心的21 世纪，我们不能再以19 世纪的旧观念进行服务。所谓工欲善其事，必先利其器，SOP 编订只是全面质量管理的18 项工具之一，SOP的重点是使技术与服务标准化，以减少修正成本，增加医务人员的工作满足感。SOP应适时修订以适应医学水平的提高，格式上分为共同项目与内容，共同项目可制定成表格供编订人员简单填写，内容则需认真依照科室属性及时编订，作为日后科室分析经营成效的重要参考。编订时如发现执行时间过长的项目，应加入TQM的其他工具，进行流程的删减、合并、重排或简化，以达到合理化管理。
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