【针刀篇】甲亢的病因病理及针刀治疗

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甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由于多种病因(包括自身免疫、遗传和精神因素等)引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组内分泌系统的常见病。本病临床上以高代谢症群、神经兴奋性增高、甲状腺弥漫性肿大,不同程度的突眼症为特征。患者表现为急躁亢奋、多食消瘦、恶热多汗、心悸心慌、大便量多、目突颈肿等。

相关解剖

甲状腺为人体最大的一个内分泌腺(图2-2-21)。位于颈前部,气管上端的前面及两侧,上端可达喉的两侧,一般与5~7颈椎及第1胸椎相对。它被颈固有筋膜的管前筋膜包裹。其形状和大小变化很大,随机体功能状态而不同。妇女在月经期和妊娠期甲状腺胀大。甲状腺分为左、右两叶及连接两叶的甲状腺峡。有时在两叶之间还从峡部向上伸出一个细长的锥状叶。供应甲状腺的动脉是甲状腺上动脉和甲状腺下动脉,且各动脉能过分支彼此形成吻合,保证腺体有充足的血液供应。甲状腺的血管运动神经和分泌神经,主要是颈中和颈下交感神经节的节后纤维,沿动脉而行,形成甲状腺上丛和下丛。自神经丛发出的分支入腺实质后,分布于毛细血管周围及滤泡周围。亦有分支达上皮基部而形成突触终末。此外,还有来自迷走神经、舌咽神经及舌下神经袢的分支。颈中神经节位于第6颈椎高处,可视为由第5、6颈神经节合并而成,颈下神经节位于第7颈椎横突与第一肋骨颈之间,第8颈神经的前面。

甲状腺表面包有纤维性结缔组织被膜,此膜可分浅深两层:浅层疏松,与气管前组织连接;深层致密并伸入甲状腺实质形成小隔,将其分成若干小叶,小叶内充满滤泡及间质。滤泡是甲状腺结构和功能单位,是由单层上皮围绕而成的卵圆形或不规则状的囊泡。上皮包括有丰富的滤泡上皮细胞、少量的滤泡旁细胞和胶状细胞。滤泡细胞可产生甲状腺素,甲状腺素可促进细胞氧化、蛋白质合成、机体发育和调节新陈代谢等。甲状腺功能亢进,新陈代谢率升高,氧消耗量增加,可形成突眼性甲状腺肿。间质是滤泡间结缔组织,含有丰富的血管和淋巴管。

病因病理

西医认为弥漫性甲状腺肿伴甲亢的病因尚未完全阐明。目前多数认为本病的发生与自身免疫、遗传以及精神刺激等因素有关。

1、自身免疫学说  大多数活动期患者血中可测出抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体。有研究表明,长效甲状腺刺激物(LATS),能刺激甲状腺增生,并促进甲状腺的碘摄取、甲状腺激素的合成和释放,但约有半数患者血中测不出LATS,患者的亲属血中也可测出LATS,但并无甲亢。近年来在患者血中发现了1种LATS保护物,可阻碍LATS与甲状腺的结合,使其保持活性,且有90%的患者血清中可测LATS保护物。因此,有人认为LATS-P可能是引起甲亢的主要原因,但是血中LATS-P浓度和甲亢的严重程度也无明显的关系。在甲亢中,发生自身免疫反应的原因还不肯定,可能是由于甲状腺细胞的抗原性发生了变化,使免疫系统将其当作外来物质,于是发生自身免疫反应;或者由于免疫活性细胞发生了突变,出现针对自身甲状腺的淋巴细胞,而由于遗传上的免疫监视功能的缺陷,不能迅速将这种突变细胞杀死,使其存活下来,造成自身免疫。

2.遗传  自身免疫病一般均有家族史或遗传史。甲亢患者的家庭中常常发生甲状腺疾病。故遗传是本病的易感因素。

3.精神因素  临床证实多数患者在发病前有精神刺激或创伤的病史。有人认为精神刺激可扰乱机体免疫系统,增加对感染的易感性,减少抗体产生,促进自身免疫疾病的发生。

甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大,腺体内血管扩张,增生。腺泡上皮细胞增生,由静止时的立方形变为柱状,腺泡壁增生皱褶呈乳头状突起伸向滤泡腔。腺泡内胶质减少。间质组织中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。全身淋巴组织包括脾和胸腺中淋巴组织增生。

在浸润性突眼的患者中,球后组织脂肪增加,淋巴细胞浸润,水肿,粘多糖(包括透明质酸)沉积,眼外肌水肿变性。此外,还可有颈前局限性粘液性水肿,常呈对称性皮肤增厚、淋巴细胞浸润、粘多糖沉积、胶原纤维断裂、水肿等变化,骨骼肌、心肌变性、心脏增大、肝脂肪浸润、骨质疏松等改变。

针刀医学认为,长期忿郁恼怒或忧愁焦虑的情绪性损伤,使甲状腺局部软组织损伤,并使电生理线路功能发生紊乱,甲状腺的交感神经兴奋性增高,电生理线路电流量增加;另外,根据以上甲状脉的神经支配可知,甲状腺体要受颈中及颈下神经节分出的交感神经支配,这些神经节,位置与颈6、7胸1脊髓段有关。因疲劳性损伤,不良体位的积累性损伤、受凉、暴力及隐蔽性损伤等方式使这些相关部位的骨关节移位,脊柱区带部位软组织损伤,使交感神经受到挤压、牵拉、化学物质的刺激,而出现电生理线路电流量增多,而引起该病。

临床表现

甲亢的主要临床表现有甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、食欲亢进、体重减轻、心悸、脉快有力(脉率常在每分钟100次以上,休息及睡眠时仍快)、脉压增大(主要由于收缩压升高)、内分泌功能紊乱(如月经失调)等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。

诊断依据

除依据其主要临床表现,还需结合一些特殊检查,甲亢的特殊检查方法中,较重要的有:

一、基础代谢率测定

可根据脉压和脉率计算,或用基础代谢测定器测定。后者较可靠,前者简便易行。常用计算公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)-111。

测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。基础代谢率正常为±10%;增高至+20%-30%为轻度甲亢,+30%-60%为中度,+60%以上为重度。

二、甲状腺摄131碘率测定

正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为人体总量的30%-40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%,或在24小时内超过人体总量的50%,且吸131碘高峰提前出现,都表示有甲亢。

三、血清中T3和T4含量的测定

甲亢时,血清T3可高于正常4倍左右,而T4仅为正常的2倍半,因此,T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

拍以颈6-胸1为中心的X光片,了解椎体移位情况。

治疗依据的理论

依据电生理线路系统的理论及脊柱区带病因学的理论进行治疗。

治疗方法

一、针刀治疗

(一)用针刀医学影像学原理读片方法,观察X光片,看有无颈6、7或胸1的上下左右的移位,如有按以下方法治疗:(以勾椎关节旋转移位型为例,描述针刀治疗方法。)

1、罹患椎体横突的前结节或后结节处的压痛点和小结节即为进针刀点。在横突末端骨平面背侧垂直进针,使刀口线和棘突顶线平行刺入,达骨面后,将刀锋滑至前结节或后结节,然后将针身倾斜,使和横突骨平面成135o角,并使刀口线与人体纵轴呈70o,先纵行剥离,再横行剥离,接着掉转刀锋,使刀口线和肌纤维垂直,行切开剥离。出针,压迫针孔片刻,待不出血为止。

2、松解关节突关节囊  在患椎棘突根部两侧取两点作为进针刀点,针体与人体矢状面约成45°刺向椎弓板,当刀锋刺达骨面后,沿骨面向侧方滑动,当感觉刀锋遇到坡状骨性阻挡后,说明已至椎骨的上关节突,沿坡面略微上移,即可探及关节间隙,旋转针体使刀口线与关节间隙平行,切开关节囊2~3刀。患椎下位关节突关节囊松解,方法同上。

3、松解棘间韧带  在患椎棘突上缘取一点作为进针刀点,垂直进针刀点骨面进针,刀口线与人体纵轴平行,待刀锋刺达骨面后,调节针体与棘突间隙平行,并将刀锋旋转90°,使刀口线与棘突上缘骨平面平行,切开棘间韧带2~3刀,注意务必保持刺入深度距离脊髓3mm 以上。患椎下位棘间韧带松解,方法同上。

勾椎关节侧方移位型和勾椎关节前后移位型治疗方法参照上述方法。

(二)检查患者颈6~胸1脊柱区带范围内有无压痛、结节、条索样改变,如有即在这些阳性反应点上进针刀,刀口线与脊柱纵轴平行,在疼痛点作纵行或横向剥离,有条索和结节者用纵行切开法或瘢痕刮除法。

(三)属于单纯电生理线路障碍者,选以下诸点为进针刀点进行治疗:

1.仰头,在颈前部,喉结上方,甲状软骨上切迹与舌骨体下缘之间的凹陷处。在此定一点,刀口线与前正中线平行,针尖向舌根部方向斜刺1.5cm,横行摆动2~3下,速度宜慢。

2.在颈部、颈动脉三角内,胸锁乳突肌前缘与平齐甲状软骨上缘三交点处,即是颈总动脉分出颈内、外动脉处,避开动脉取之,刀口线与人体前正中线平行,针尖与进针部位皮肤平面垂直刺入0.2~0.5cm,横行摆动2~3下,速度宜慢。

3.在双侧前臂掌面的下段,腕上3寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌之间,定点,刀口线与桡骨纵轴平行,针体与进针部位皮肤平面垂直刺入0.5~1.5cm,横行剥离2~3下,速度宜慢。

如伴眼突症加用:在面部,眉弓内侧端的凹陷处,刀口线与人体纵轴平行,针尖沿皮向下斜刺0.5cm,有酸胀感即可。

如伴心悸失眠、易激动者加用:在第5、6胸椎棘突连线的中点,左右旁开各1寸半,定2点,刀口线与脊柱纵轴平行,针体与背部皮肤垂直,刺入0.5~1cm,横行剥离2~3下。

(四)局部治疗:以上3种情况,无论哪1种如伴甲状腺弥慢性肿大均加此治疗。

病人仰头位,在肿块中心定1点,用左手固定肿物、右手持针刀向肿块腺体,垂直刺入并迅速退至皮下,再向上下左右刺四针,深度均恰到对侧壁为宜,迅速出针后用棉球按压针孔片刻,以防出血。

 二、手法治疗

(一)属于骨关节移位的,手法参见第九章相应手法。

(二)属于脊柱区带软组织损伤的,在出针后,按摩针孔片刻。

(三)如属于单纯电生理线路功能紊乱,无须手法。

 三、药物治疗

煅龙骨30g   煅牡蛎30g   淮山药15g   旱莲草15g

夏枯草10g   紫丹参10g   甘草10g

对于西药的服用,在首次治疗时不宜马上停用,治疗2次后逐渐减量。

停药时需参考下列标准:

1.临床症状完全消失,甲状腺缩小,杂音消失。

2.仅需他巴唑5~15mg/日即可维持疗效者。

3.眼征好转或消失。

4.甲状腺摄131碘已经正常。

5.血中TSH已恢复正常。停药后疗效是否巩固,仍需观察。

 四、康复治疗

颈部治疗后,立即用合适的颈围固定,嘱患者不要大幅转头颈,睡觉时,要枕低枕头或不垫枕,7~15天方可解除固定。此后可进行颈部按摩,加强颈部肌肉功能煅炼。

 五、护理

安慰鼓励患者,减轻精神紧张,避免情绪激动。

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