述评 | 心脏神经消融术：心电生理学方兴未艾的新领域
姚焰. 心脏神经消融术：心电生理学方兴未艾的新领域[J] . 中华心律失常学杂志, 2021, 25(4): 277-279.DOI：10.3760/cma.j.cn.113859-20210526-00125.
通信作者：姚焰，Email：ianyao@263.net.cn
心血管系统生理功能受自主神经系统的调控，其中迷走神经张力过高常导致窦性心动过 缓、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢性心律失常及血管迷走性晕厥的发生。心脏神经消融术是通过对心脏自主神经节丛的标测及导管消融，抑制亢进的迷走神经，从而对自主神经反射异常导致的缓慢性心律 失常及血管迷走性晕厥起到显著疗效。基于前期发表的文献及本中心前期的手术经验，我们对心脏神经消融术的技术发展做出述评。这一心电生理领域的创新疗法将有望改变自主神经失衡导致的晕厥和缓慢性心律失常的治疗模式。
心脏的自主神经调控包括中枢自主神经和心脏内在自主神经两部分。前者来源于脑、脊髓及其发出的神经轴突，后者包括位于心脏外膜的自主神经节丛（ganglionated plexus，GP）及其下游的自主神经纤维。自主神经系统通过维持交感 - 迷走神经的动态平衡影响心血管系统生理功能，对窦性心律和血压的维持均具有重要作用，也影响到心律失常和晕厥的发生［1-2］。其中，迷走神经张力过高会引起窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢性心律失常及血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）的发生。心脏神经消融术（cardioneuroablation）通过对 GP 的标测定位和导管消融，抑制亢进的迷走神经，从而对难治性 VVS 和迷走神经张力增高引起的缓慢性心律失常起到显著的疗效［3-7］。
心脏神经消融术的发展至今已有近 20 年的历史。虽然目前全球开展心脏神经消融术的多个中心有不同的靶点标测方法和不同的消融策略，但均以左心房和 / 或右心房的 GP 为主要消融靶点［3-9］。既往研究发现，心脏外膜主要有 7 组 GP，分布于心外膜突出和 / 或凹陷折叠部位的脂肪垫组织，如房间隔区域，心房和肺静脉、上腔静脉、冠状静脉窦交接 区域，冠状动脉相邻区域和室间隔区域［10-11］。由于心房壁的平均厚度为 3~5 mm，射频能量可以透过心房壁传输到 GP，因此可以通过心房的心内膜途径实现有效的心脏自主神经节丛消融。Pachon 等［5］通 过三维解剖定位和 GP 分布区域局部电位频谱分析的方法对左心房和右心房进行了全面的 GP 标测和消融，有效治疗神经反射性晕厥、功能性房室传导阻滞和窦房结功能障碍。Aksu 等［3］消融靶点也包含了左、右心房的 GP，但其简化了 GP 局部电位的频谱分析方法。Qin 等［12］和 Zhao 等［13］仅通过解剖指导的方法对左右心房 GP 进行消融，发现心脏神经消融术可以有效提升症状性窦性心动过缓患者的心率和生活质量。笔者团队独创性地发明了左心房神经节丛消融术，是开展心脏神经消融术在全球范围最多的术者，治疗 VVS 获得超过 90% 的治愈率［4，6-7］。由于 GP 的分布范围较多，且各 GP 之间 也存在复杂的相互影响，心脏神经消融术中各个靶点 GP 的生理功能及消融后中远期效果仍缺少大样本临床研究。笔者发现位于左心房前壁与右上肺静脉前缘交接处的右前神经节丛（right anterior ganglionated plexus，RAGP）可能是中枢自主神经控制心脏节律的枢纽位点，消融 RAGP 会导致心脏交感神经张力明显升高，从而提升窦性心率，是心脏神经消融术中的重要靶点［4］。
如何在心内膜面定位 GP 消融靶点是心脏神经消融术的难点。目前已有方法包括三维电解剖标测解剖指导法、高频刺激法、局部电位频谱分析法［3-6］。三维电解剖标测解剖指导法是其中最基本的方法，GP 在左心房主要分布在心房和肺静脉开口交接区域，在右心房主要分布在心房与上腔静脉或冠状静脉窦交接区域，通过三维电解剖标测可以构建左、右心房解剖结构，从而指导 GP 的定位和消 融。目前仍有少数术者仅仅通过解剖指导的方法开展心脏神经消融术。Debruyne 等［8］将 CT 扫描图像和三维电解剖标测进行融合，提高了解剖指导 GP 消融的效率。高频刺激法在解剖指导的基础上，在局部位点发放高频电刺激（频率：20~30 Hz；电压：10~ 20 V；脉宽：5 ms），高频刺激时出现迷走神经反应（短暂窦性停搏、一过性房室传导阻滞、RR 间期延长 >50%）为阳性 GP 位点。高频刺激的缺点是易诱发心房颤动，所以通常采用程序刺激方法，将高频刺激发放设置在心房不应期开始发放，每次刺激时长一般不超过 5 s。局部电位频谱分析法由 Pachon 等［5］发明，根据是否有 GP 下方的神经纤维网穿插分布，心房心肌可分为致密的工作心房心肌和具有神经纤维穿插的心房心肌。两种心肌的心内膜电位频谱存在差异，通过心内膜电位的快速傅里叶变换可以识别这两种电位频谱的差异。致密的工作心房心肌呈均匀频谱，主频约为 40 Hz，而具有神经纤维穿插的心房心肌呈现出频率高于 100 Hz 的不均一的分段频谱。局部电位频谱分析法的缺点是需要专用的电生理信号放大器和频谱分析软件。
心脏神经消融术能广泛开展的另一个难点是适应证的选择。目前这一新技术最多的临床适应证是反复发作的 VVS。美国和欧洲的晕厥指南均提到心脏神经消融术在神经反射性晕厥的治疗方面取得了较好的临床效果［14-15］，目前仍未获得指南等级推荐的主要原因是仍缺少大样本随机对照临床研究结果的支撑。在缓慢性心律失常的心脏神经消融治疗方面，如何区分是由于迷走神经张力升高还是传导系统本身病变导致的缓慢心律失常是临床难点。笔者团队目前采用心率减速力（deceleration capacity， DC）作为评估心脏迷走神经张力的指标，对心脏神经消融术适应证的选择提供了定量的依据［16］。DC 通过长程心电监测系统采集心电信息，通过位相整序信号平均技术（phase-rectified signal averaging techinique，PRSA）计算的迷走神经张力定量检测方法，DC 敏感性高、特异性强，易于在基层医院推广。笔者团队通过对 161 例难治性 VVS 的患者的资料分析，发现 DC>7.5 ms 预示心脏迷走神经张力异常升高，可作为开展心脏神经消融术的一条重要参考指标［16］。本期刊登了心脏神经消融术专栏文章，供大家参考［17-19］。
心脏神经消融术是心脏电生理领域一种新兴的、有效的治疗方法。目前已有不少临床试验已经提示了这种创新治疗策略对难治性 VVS 和自主神经调控失衡相关的缓慢性心律失常的显著效果。当然，目前仍有一些潜在的问题需要更多的临床研究来发现与解决。如消融后心脏自主神经的再平衡问题、心脏神经消融术的长期有效性问题等。如能解决这些问题，心脏神经消融术将有望改变自主神经失衡导致的晕厥和缓慢性心律失常的治疗模式，甚至改写晕厥和心律失常的治疗指南。
参考文献略