口腔癌的症状和特征

　　临床表现：

　　除皮肤癌外，与其他部位的癌瘤相比，口腔癌应更易早期发现，但事实并非如此。以口腔癌中最常见的舌癌为例，根据近年来国内一些较多病例的报道来看，Ⅰ期病人仅占10.9%～25.4%。

　　口腔癌中90%以上为鳞形细胞癌，其次为来源于小唾腺的腺癌。颊、硬腭和口底黏膜下小唾液腺分布较多，这些部位的腺癌所占比例亦稍高。黑素瘤、肉瘤和淋巴瘤也可少见于口腔，转移性癌亦少见。为此本章主要讨论口腔鳞形细胞癌。

　　1.舌癌：除舌尖腹面黏膜下有少数腺体聚集外，其他舌体黏膜下无腺体，因此舌体癌中95%以上为鳞形细胞癌，而唾液腺来源的腺癌少见。舌根则不同，其黏膜下分布着腺体，因此舌根癌中唾腺癌的比例可高达30%以上。舌根黏膜有许多结节状淋巴组织，称舌扁桃体，属咽淋巴环一部分，故发生淋巴瘤亦不少见。

　　舌癌可见于各年龄组。20岁以下少见，最小的可见于4岁。在我国，舌癌发病的中位年龄在50岁以前，比欧美的偏早。男性患舌癌比女性多，男女之比约为1.2～1.8:1。

　　大多数舌癌是从正常黏膜上发生，一开始就是癌，少数是从良性病变转变而成，如从白斑转变而成。

　　舌癌早期多数症状不明显，病人以舌部肿块、溃疡伴疼痛不适来就诊时，病灶直径往往已超过1～2cm，若再拖延未接受外科或放射治疗，则肿块将持续增大，向深部和四周扩展。舌体癌向舌根侵犯时，病人常申诉病灶同侧的放射性耳痛。舌体癌从黏膜层侵犯舌内肌后还可侵入舌外肌引起相应的舌运动受限。若全舌受侵则引起舌固定、流涎、进食困难、语言不清。肿瘤可因缺血、缺氧引起坏死、溃疡与继发感染，从而伴发出血、恶臭。局部病变继续发展还可侵犯翼内肌、颌下腺及下颌骨等，此时治疗将十分困难。舌体癌病人多以舌部原发病变来就诊，颈部转移灶为其并发症状，但舌根癌病人则可先以其颈部肿块为主诉而就诊。

　　2.颊黏膜癌：颊黏膜下腺体丰富，但分布不均。若以第1臼齿前缘为界将颊部分成前后两半，则前半颊黏膜下的腺体分布稀疏，而后半颊黏膜下，特别是臼后三角颊黏膜下有丰富密集的腺体，甚至在颊肌及颊肌浅面亦有腺体。因此颊黏膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌体癌高，腺癌可占颊部恶性肿瘤的19%。

　　不同国家及不同地区颊黏膜鳞癌发病情况也不同。在欧美占口腔癌的第5位，约占10%;在我国北方及西南则各占口腔癌的第3位及第2位。

　　国内资料，颊鳞癌的发病年龄比舌鳞癌约晚10年，但比西方国家早10～20年;男性发病率高于女性，男女之比约2:1。

　　3.牙龈癌：牙龈无黏膜下层，亦无腺体，故牙龈癌几乎均为鳞形细胞癌。在下颌磨牙后区发生的小唾液腺肿瘤往往来自磨牙后区黏膜下腺体，不属于牙龈。发生在牙槽黏膜上的鳞形细胞癌则属于牙龈癌。

　　牙龈癌发病年龄较舌癌及颊癌晚，中位年龄在50余岁。国外患者年龄更大，约60余岁。男性患牙龈癌较女性多。

　　牙龈癌好发于下牙龈，约为上牙龈癌的3倍。牙龈癌初起时无痛，亦无其他不适，仅少数在作牙齿健康检查时或在外伤出血后偶被发现。多数患者是因牙龈痛，次之是溃疡、牙痛、牙松动或其他牙病就诊于牙科医生。检查可发现牙龈处有小溃疡，其边缘有小乳头状突起。若误认为是一般牙病予以拔牙，则将使溃疡不愈，促使癌瘤经牙槽窝向下颌骨深部骨质浸润。颌骨牙槽突的骨膜在起病初期是阻止癌瘤扩散的屏障，因此牙龈癌开始时是向唇颊侧与硬腭或口底侧扩展，其中最多见的是在双尖牙与磨牙区颊侧的肿块。牙龈癌继续扩展时，向外侧则进一步侵犯口腔前庭沟进而侵犯颊与唇;向内侧者，在上牙龈处向腭部侵犯，但越中线至对侧者少见。在下牙龈处则向口底侵犯，侵入翼内肌则引起张口困难。下牙龈癌侵入翼内肌未形成明显的肿块时即可引起张口受限，用强的松可改善，从而给人一个炎症的假象。牙龈癌向深部侵犯时在上牙龈处则可侵入上颌窦，产生与上颌窦癌类似的症状和体征;在下牙龈处侵犯下颌骨至下颌管，若侵犯下齿槽神经则引起同侧下唇麻木。若向后发展侵入磨牙后区则会发生与磨牙后区颊黏膜癌类似的症状和体征。

　　4.硬腭癌：腭中线及腭黏膜外缘区无黏膜下层，黏膜与硬腭骨膜紧密相连，而腭中线两侧有黏膜下层。以两侧第1磨牙相连线为界，腭前部含脂肪，后部含丰富的腺体，故硬腭癌中除鳞形细胞癌外，还有较高比例的唾液腺来源的癌肿。如北京医科大学口腔医院1962～1986年收治的硬腭癌中鳞形细胞癌仅47例，而1962～1979年收治的硬腭唾腺癌则有55例。

　　硬腭鳞癌发病年龄与牙龈癌相似，但比舌及颊癌稍晚;中位年龄在50岁以后，比国外的年轻。腭唾液腺癌的发病年龄与口腔他处小唾液腺的癌肿相仿，约比鳞癌早5～10年。患硬腭癌(不管鳞癌还是唾液腺癌)的男性比女性多。

　　硬腭鳞癌初期无症状，细心的病人可感到黏膜增粗。多数病人在发生肿块增大、溃疡、出血时就诊。硬腭鳞癌常为外突型，在早、中期虽临近骨膜，但一般不侵犯骨质，若任其发展则可穿破硬腭骨质进入上颌窦或鼻腔，其发展如同上颌窦癌或鼻腔癌。硬腭唾液腺癌的初期症状则是黏膜下肿块，如不受损伤，黏膜通常完整。这些病人就诊一般比鳞癌病人迟。其中腺样囊性癌虽生长缓慢但侵袭性强，且喜侵袭神经。位于腭大孔附近的腺样囊性癌可沿翼腭管进入翼腭窝，再沿三叉神经第2支经圆孔进入颅底引起上颌神经受侵的症状。进入颅底者可侵入半月神经节引起下颌及眼神经的症状。

　　当原发灶不大于2cm，仍位于黏膜及黏膜下未侵犯骨膜时，可无颈淋巴结转移;原发灶增大侵入骨膜时则颈淋巴结的转移率随之增加。因硬腭淋巴回流主要沿齿弓内侧向后行绕至臼齿后再回流，故转移至颈深上淋巴结多于颌下淋巴结。因硬腭位于中央，故当原发灶位于偏后方腺体多的区域时，尤其是接近中线或过中线者，易有两侧颈淋巴结转移，对侧转移部位常在颈深上淋巴结。

　　5.口底癌：舌系带止点两侧，下颌切牙后面的前口底黏膜下有许多小唾液腺称切牙腺，两侧口底黏膜下有舌下腺，因此口底除鳞形细胞癌外，还有不少唾液腺来源的癌。

　　口底鳞癌在西方国家发病率较高，仅次于舌癌，占口腔癌中的第2位。但口底鳞癌在我国少见。北京医科大学口腔医学院报道1962～1986年手术治疗口腔鳞形细胞癌520例中口底鳞癌仅30例，平均每年1~2例。