设定降压“安全界值”不合理！欧美和国际三大高血压指南大比拼

2020年6月，国际高血压学会发布了最新版全球高血压指南（简称国际指南）。因为资源不同，国际指南重点讨论了不同收入国家的高血压管理问题，而且国际指南写的简洁易读。国际指南更接近2018年的欧洲指南，2020年国际指南与2018年欧洲指南均推荐了一个总体降压目标值（<140/90 mmHg），以及基于年龄、耐受性和合并其他疾病的个体化目标。但近日，欧洲内科学杂志杂志一篇文章认为，2020年国际高血压指南和2018年欧洲指南有局限性，一个是按不同年龄、靶器官损害和伴发疾病制定不同的血压靶目标不合理，比较繁琐，不利于临床应用，另外，也不应设定不同人群的血压“安全阈值”。对于血压的低限，欧洲指南建议≥65岁患者收缩压不应低于130 mmHg，< 65岁患者中不应低于120 mmHg，国际指南也认为< 65岁患者中不应低于120 mmHg。2020年国际高血压指南2018年欧洲高血压指南2017年美国高血压指南需要药物治疗的诊室血压值≥160/100：立即药物治疗≥160/100：立即药物治疗≥140/90：立即药物治疗140-149/90-99：药物治疗140-149/90-99：药物治疗≥130/80：药物治疗如果有心血管病、慢性肾病、糖尿病和靶器官损害，立即药物治疗若无上述疾病，则3~6月后药物治疗如果有心血管病、慢性肾病、糖尿病和靶器官损害，立即药物治疗如果没有，则3~6月后药物治疗若ASCVD风险≥10％，进行一级预防如果有心血管病，所有患者应药物治疗血压目标值降低20/10，<140/90比较理想<140/90<130/80特殊情况下的血压目标值<65岁<130/80<130/80<130/80>65岁<140/90130~139/70~79<130/80糖尿病<130/80（≥65岁，<140/80）<130/80（若≥65岁，130~139/<80）<130/80冠心病<130/80（≥65岁，<140/80）<130/80（≥65岁，130~139/<80）<130/80脑卒中<130/80（≥65岁，<140/80）120~130<130/80心力衰竭<130/80，不低于120/70不低于120/70，130~139/70~79<130/80慢性肾病<130/80（≥65岁，<140/80）避免<120/70，130~139/70~79<130/80安全界值<65岁120/70120/70未指定>65岁未指定130/70未指定欧洲指南的建议是基于ONTARGET/TRANSCEND研究的的事后分析，此分析显示，全因死亡率和心血管死亡率的风险增加与血压< 120 mmHg有关。但作者认为，该分析“不能排除反向因果关系”。也就是说，低血压的人死亡风险高，并非是因降压导致的。研究者对几个可能与反向因果关系有关的因素进行了调整，包括癌症、心衰等进行了调整，结果发现血压达到118/ 68 mmH降低了脑卒中风险，而没有增加心梗风险。这些数据不支持J曲线，也不支持血压有“安全界限”。一项Meta分析中，收缩压< 120和< 130mmHg是预防中风和心梗的最有效目标值。作者认为，将收缩压目标值定在<130 mmHg可在疗效和安全性之间取得合理的平衡。如果患者耐受性良好，似乎没有必要设定在“安全界值”。作者指出，“血压控制”和“药物耐受性”应被视为“独立”的决策因素。耐受性应个体化评估，而不应考虑年龄、目标血压和共存疾病等因素。也就是说，无论是什么情况，首先是耐受治疗。如果治疗耐受性不好，即使是要降到140/90 mmHg也不可能。美国指南建议所有患者都应降至<130/80 mmHg，虽没说耐受性的问题，但指出了应评估血压控制情况、直立性低血压、药物不良反应、依从性和生活方式治疗情况、是否需要调整药物剂量以及电解质和肾功能等，实际上美国指南也将耐受性看作高血压管理的核心因素。来源：Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F. The 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines——key messages and clinical considerations. Eur J Intern Med. 2020 Sep 21. Epubahead of print.转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次