【临床病案】结胸、胸痹、痞病,你都搞懂了吗?

病案举隅

朱某某,女,60多岁

时间

2020年4月15日

病史

高血压病史,收缩压高,一般160mmHg左右,最高180mmHG,服用拜新同降压,效果不理想。胃镜检查结果:胆汁反流性胃炎。高尿酸血症病史。慢性鼻炎病史。眼部黄斑病变史。

主诉

胸部堵塞感半年余。

刻下

头晕,困倦乏力。不怕冷,怕热汗多,汗后不凉。经常胸闷。餐后流清涕。上周出现牙肉肿痛,口腔溃疡,服用清热消炎灵后好转。咽常有黄稠痰。目常流泪,干涩。视物不清。时有小腿肌肉痉挛和手足麻木。时腰酸,喜拍打腰部。难入睡,容易醒,梦多。双耳听力下降。

时反酸,气短,喜叹息。大便成型,每日1-2次,臭味重,第一次大便先干后成型,难解,甚至痔疮出血(有混合痔病史)。夜尿2-3次,若失眠小便每晚6-8次。上腹胀,时有上腹痛,每次隐痛大概半小时。胸部堵塞感。纳可,容易饿,少食多餐,多吃腹胀。眠时腹需覆被,不喜饮冷。心悸时作,前几天因为心悸去急诊检查心电图,未见明显异常。口干,饮多,进食稍快会吞咽困难。

查体

脉沉。中度卧蚕。手温,不潮。下肢静脉曲张明显。下肢中度血络、甲错、轻度按肿。下眼睑偏红,泪目。腹满偏硬,剑突下、小腹有轻度压痛。舌紫红苔黄腻厚。

基础病机

表束,中风,伤营

太阴伤血,血少轻证,里寒轻证,水饮

阳明,里热里结,水热,外燥,外结

之前曾用大柴胡汤,胸部气顶感依旧。

患者的症状,有表里、虚实、寒热的错杂,上焦有热故见“口干多饮”,下焦饮逆故见“夜尿2-3次,头晕”,还疑似有胃虚的症状——“容易饿,纳可,多吃上腹胀”,跟柴胡类方的病机有类似之处。为什么用柴胡类方无效呢?

我们先来疏利一下结胸证的知识

结胸的定义——中医病症名,指邪气郁结于胸中的病症。

结胸的病变部位——既可以局限于“心下”,也可以“上至胸中,下及少腹”。如:

138、小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。

137、太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所。小有潮热(一云日哺所发。心胸大烦)。从心下至少腹鞕满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。

结胸的症状

小结胸证——“正在心下,按之则痛,脉浮滑者”

大结胸证——在小结胸证的基础上,结实更重,出现“结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者”,“从心下至少腹,硬满而痛不可近者”

结胸的成因——许师曰“人身本具阴阳,病则兼现寒热”,津液最怕寒热两端,所以津液在某一个部位出现异常的结聚和散离,无非寒热的影响而已。如:

131、病发于阳而反下之。热入因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。结胸者。项亦强。如柔痓状。下之则和。宜大陷胸丸。

141、病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小白散。

这里说的“病发于阳”、“病在阳”,通常指的就是三阳病里面的太阳病。因为如果是阳明病,属于里实热证,下之是对的;而少阳病,属于太阳阳明太阴合病,因为有太阴病胃虚津亏的底子,所以用下法后,可以有三种转归——结胸证、柴胡证、痞证,如149条“伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。”。因此,《伤寒》条文里多见太阳病误下传变结胸病,而少阳病转归的比较少。

结胸的分类——结胸证既有热实结胸,也有寒实结胸。

热实结胸方证,如:小陷胸汤、大陷胸汤、大陷胸丸证;

寒实结胸方证,如:三物小白散

类证鉴别

胸痹——“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。” 胸痹的病机是上焦的“阳微阴弦”,也就是胸中本来是清阳聚集之地,若胸中阳气衰弱,阴寒相对内盛,就会阴乘阳位,痹阻胸阳,出现胸痹而痛。

此与寒实结胸有类似之处,但是寒实结胸是多由太阳病转归而成,太阳病津血相对充足,误治后阴寒充盛凝滞胸中,津血处于有余的状态,需要决散,所以需要用巴豆的大辛大热去“破症瘕结聚坚积,留饮痰癖,……荡练五脏六腑,开通闭塞'。

而胸痹属于胸中阳微,阴寒相对过盛,有津血虚的一面,所以用薤白为主药,既能辛温散寒,又能以滑泽温养,在散寒的同时不至于伤津液。

故胸痹与寒实结胸有虚实之别。

痞证——“痞”字在《增韵》中注解为气隔不通,伤寒中把体内的阴阳闭塞不通称为痞证。

虽然131条曰“病发于阴而反下之,因作痞也”,后世林忆认为“痞气因发阴而生” ,实际上痞分有热之痞,寒之痞,以及半阴半阳之痞,代表方分别为大黄黄连泻心汤、理中丸、半夏泻心汤等。

结胸证与痞证,均可出现心下不适,结胸证为有形之邪结,故疼痛拒按,且由于水热互结,症状部位较为广泛,或胸胁、或心下、或心下至少腹。痞证为无形之气滞,部位局限在中焦,但痞无疼痛,按之濡。

回顾医案

患者的症状,有表里、虚实、寒热的错杂,上焦有热故见“口干多饮”,下焦饮逆故见“夜尿2-3次,头晕”,还疑似有胃虚的症状——“容易饿,纳可,但不敢多吃,吃多一点就气顶”(实际上是胃气强而有实结)。

136条,“伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。”

需要注意到是,少阳证的病机关键是胃气虚,“此属胃,胃和则愈”,我们知道三焦的通利取决于中焦功能是否正常,胃气亏虚会导致结的产生。

如148条“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解”

少阳证的结属于“阳微结”,结实的并不重,上焦有郁热,下焦有水饮冲逆。而结胸证多由太阳病传变而来,太阳证津血多充盛,即使经过汗和下法,胃气相对于少阳证还是比较“强”的,因此邪气内陷到里位,水热互结,出现“按之则痛”或者“心下满而硬痛”。我们说按之痛是属于有实邪内结,因此用黄芩柴胡这种没有开破之力的药物就是隔靴搔痒,必须要用到栝楼实加半夏去苦泄开破,甚至大黄、芒硝、甘遂去攻逐水热,才能破掉这个水热之结。

我们来看大小陷胸汤中的几个主药:

《本经》

【栝楼实】味甘、微苦,微寒。清心润肺,洗垢除烦,开胸膈之痹结,涤涎沫之胶黏,最洗瘀浊,善解懊憹。

栝蒌实——苦甘寒而滑利。苦寒可以去痰热,甘味可以补虚,滑利可以通大便,而且尤擅治疗胸中的病变,当邪气瘀滞在上焦或者中焦,如胸痹和结胸证,尤其喜欢用它。

《本经》

【大黄】味苦寒。主下淤血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水杀(《御览》,此下有道字),调中化食,安和五脏。生山谷。

大黄——苦寒法,阳明之正药。火药中的水药血药。除热除结,可以利小便,又可以利大便。解结,推陈致新。大黄可以除水热,苦寒降泄下行。大黄的性味纯粹苦寒,没有甘味,所以当水热搏结得更实的时候,就不能用含有甘味的栝楼实了,需要直接用苦寒泻下的大黄。

《本经》

【芒硝】主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固,留癖,能化七十二种石。炼饵服之,轻身神仙。生山谷。

同样是阳明药,芒硝的性味是咸寒的,“能化七十二种石”,可以软坚散结。打个比喻,如果说大黄是正规部队的话,芒硝就是特种兵,能偷袭破敌。面对一座坚固的城池,如果用正规部队作战,杀敌一千,自损八百,而这个时候特种兵可以潜行到敌营中搞破坏,瓦解军心,配合正规部队作战,效率奇高。古人用药如用兵,皆仿此。

《本经》

【甘遂】味苦,寒。主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破癥坚积聚,利水谷道。

苦寒,攻逐力非常强,一般用于气血不虚的结实非常重的患者,使用的剂量一般是从1g开始,看患者的耐受能力,逐渐增加,得利止。对于正常的津血,也是一把双刃剑,如果是虚人或者结实不重的人,就会伤害到好的津血。

《本经》

【巴豆】'主伤寒温疟寒热,破症瘕结聚坚积,留饮痰癖,大腹水肿。荡练五脏六腑,开通闭塞,利水谷道。去恶肉。'

性味辛温,擅破寒性的积聚。正如《本草通玄》所云,“巴豆,禀阳刚雄猛之性,有斩关夺门之功,气血未衰,积邪坚固者,诚有神功,老羸衰弱之人,轻妄投之,祸不旋踵。” 因此,寒性结胸证可用巴豆,而“阳微阴弦”的胸痹不用巴豆。

处方

小陷胸汤 X7剂

2020年4月23日反馈

《伤寒论序》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辩五苦六辛, 致水火之齐,以通闭解结,反之于平”

——诚如师言

医生介绍

快速加星标

微信改版后找不到谦川的文章入口?按照下面的步骤就能找到!

(0)

相关推荐

  • 老胃病--蒙阴杨海波老中医系列医案

    (2013-10-12 08:31:44) 2010.9.10.吴淑爱,女,68岁,徐州人氏. 苦胃病20年余,遍寻良医而乏效,其子在沪,闻余医事,电询求治,遂信无疑,携母就诊,四诊如下: 心下胀满, ...

  • 每天学习一条伤寒论 (第136条)

    从头学中医 让更多人了解中医 每天学习一条伤寒论 (第136条) 讲者:孙洁  编辑:东旭 136.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤.但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也.但头微汗出者,大 ...

  • 怪论小柴胡汤

    一提到小柴胡汤,大家几乎都耳熟能详.不学经方的人知道可以舒肝退热,学习经方的人说到小柴胡汤必然张嘴就来"往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食-". 也难怪大家如此认识小柴胡汤 ...

  • 《伤寒论》113方——盘点小柴胡汤,十一条提纲

    妇人病三条 少阳十九9 妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室,当刺期门,随其实而泻之. 妇人中风,发热恶寒,而值经水适来之时.及得病七八日 ...

  • 透过临床病案谈疑难危重病六经辨治体悟

    非常感谢大家一直以来对我微信平台的关注和支持,也非常感谢大家这两天帮我投票,是你们的支持和鼓励陪伴我成长,为了感恩大家的支持今天为大家分享我去年用心讲课力作,期望对大家有所帮助.如果您觉得有收获请继续 ...

  • 热电偶和热电阻,你真的都搞懂了吗?

    热电偶和热电阻区别 虽然都是接触式测温仪表,但它们的测温范围不同. 热电偶使用在温度较高的环境,因它们在中,低温区时输出热电势很小,当电势小时,对抗干扰措施和二次表和要求很高,否则测量不准,还有,在较 ...

  • EMC工程师常见的10大经典问题,你都搞懂了吗?

    学习接触一门新的技术,总会遇到各种各样的问题,学习EMC也不例外.EMC(电磁兼容)包括EMS(电磁敏感度)和EMI(电磁干扰)两部分,通常我们所说的解决EMC问题,其实就是解决电子设备对外辐射干扰, ...

  • 汽车轮胎上的字母和数字代表啥有车的都搞懂,不然换胎时要被坑

    许多新老车主换胎的时候都是人家修车师傅说什么型号就是什么型号,说什么价格就是什么价格,自己唯一能做的就是嗯.哦.好,但是部分修车师傅总是会为了多赚些利润,难免会给你挖"坑",就比如 ...

  • 热电偶和热电阻,你真的都搞懂了吗?!

    热电偶和热电阻测温仪表要分清楚 热电偶和热电阻区别 虽然都是接触式测温仪表,但它们的测温范围不同. 热电偶使用在温度较高的环境,因它们在中,低温区时输出热电势很小,当电势小时,对抗干扰措施和二次表和要 ...

  • 眼花缭乱的妥投率、投递率,你都搞懂了吗(一)

    2017年12月新一代揽投功能正式上线以来,监控报表基本上从空白,到现在已经伴随全环节功能的上线,已经衍生出来一系列不同用途的报表.其中就涉及了很多[妥投率].[投递率]的报表.实际生产中,大家都真的 ...

  • 高中数学:数形结合你真的都搞懂了吗?怎么利用快来看看吧

    推荐数学成绩差,怎么学数学都提分困难的同学使用.家长们,如果您家孩子学习数学时总是"找不对门路",这份资料一定要给他看看,搞懂数形结合,才能打通学习数学的"任督二脉&qu ...

  • 四逆散——临床一大半的内科病都可以治!

    曾经有位名老中医说,如果你会灵活运用这种治法,临床一大半的内科病都可以治! 什么法这么厉害? 笑而答,舒肝法. 人身诸病,多生于郁 肝气不疏,导致气血瘀堵 中医认为肝主疏泄,就是疏通的疏,排泄的泄.人 ...

  • 所有的身病,都是心病的外延(深度好文)!

    人的病根一般可归结为人体内的三浊:浊气.浊水.宿便.但人们最容易忽略.最不容易找到,也是最难解决的病根却是由心产生的种种不良情绪.这才是万病的根源.病根的病根.所以,人所有的病本质上都是心病. 既然人 ...