【临床病案】结胸、胸痹、痞病,你都搞懂了吗?

病案举隅

朱某某,女,60多岁

时间

2020年4月15日

病史

高血压病史,收缩压高,一般160mmHg左右,最高180mmHG,服用拜新同降压,效果不理想。胃镜检查结果:胆汁反流性胃炎。高尿酸血症病史。慢性鼻炎病史。眼部黄斑病变史。

主诉

胸部堵塞感半年余。

刻下

头晕,困倦乏力。不怕冷,怕热汗多,汗后不凉。经常胸闷。餐后流清涕。上周出现牙肉肿痛,口腔溃疡,服用清热消炎灵后好转。咽常有黄稠痰。目常流泪,干涩。视物不清。时有小腿肌肉痉挛和手足麻木。时腰酸,喜拍打腰部。难入睡,容易醒,梦多。双耳听力下降。

时反酸,气短,喜叹息。大便成型,每日1-2次,臭味重,第一次大便先干后成型,难解,甚至痔疮出血(有混合痔病史)。夜尿2-3次,若失眠小便每晚6-8次。上腹胀,时有上腹痛,每次隐痛大概半小时。胸部堵塞感。纳可,容易饿,少食多餐,多吃腹胀。眠时腹需覆被,不喜饮冷。心悸时作,前几天因为心悸去急诊检查心电图,未见明显异常。口干,饮多,进食稍快会吞咽困难。

查体

脉沉。中度卧蚕。手温,不潮。下肢静脉曲张明显。下肢中度血络、甲错、轻度按肿。下眼睑偏红,泪目。腹满偏硬,剑突下、小腹有轻度压痛。舌紫红苔黄腻厚。

基础病机

表束,中风,伤营

太阴伤血,血少轻证,里寒轻证,水饮

阳明,里热里结,水热,外燥,外结

之前曾用大柴胡汤,胸部气顶感依旧。

患者的症状,有表里、虚实、寒热的错杂,上焦有热故见“口干多饮”,下焦饮逆故见“夜尿2-3次,头晕”,还疑似有胃虚的症状——“容易饿,纳可,多吃上腹胀”,跟柴胡类方的病机有类似之处。为什么用柴胡类方无效呢?

我们先来疏利一下结胸证的知识

结胸的定义——中医病症名,指邪气郁结于胸中的病症。

结胸的病变部位——既可以局限于“心下”,也可以“上至胸中,下及少腹”。如:

138、小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。

137、太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所。小有潮热(一云日哺所发。心胸大烦)。从心下至少腹鞕满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。

结胸的症状

小结胸证——“正在心下,按之则痛,脉浮滑者”

大结胸证——在小结胸证的基础上,结实更重,出现“结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者”,“从心下至少腹,硬满而痛不可近者”

结胸的成因——许师曰“人身本具阴阳,病则兼现寒热”,津液最怕寒热两端,所以津液在某一个部位出现异常的结聚和散离,无非寒热的影响而已。如:

131、病发于阳而反下之。热入因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。结胸者。项亦强。如柔痓状。下之则和。宜大陷胸丸。

141、病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小白散。

这里说的“病发于阳”、“病在阳”,通常指的就是三阳病里面的太阳病。因为如果是阳明病,属于里实热证,下之是对的;而少阳病,属于太阳阳明太阴合病,因为有太阴病胃虚津亏的底子,所以用下法后,可以有三种转归——结胸证、柴胡证、痞证,如149条“伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。”。因此,《伤寒》条文里多见太阳病误下传变结胸病,而少阳病转归的比较少。

结胸的分类——结胸证既有热实结胸,也有寒实结胸。

热实结胸方证,如:小陷胸汤、大陷胸汤、大陷胸丸证;

寒实结胸方证,如:三物小白散

类证鉴别

胸痹——“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。” 胸痹的病机是上焦的“阳微阴弦”,也就是胸中本来是清阳聚集之地,若胸中阳气衰弱,阴寒相对内盛,就会阴乘阳位,痹阻胸阳,出现胸痹而痛。

此与寒实结胸有类似之处,但是寒实结胸是多由太阳病转归而成,太阳病津血相对充足,误治后阴寒充盛凝滞胸中,津血处于有余的状态,需要决散,所以需要用巴豆的大辛大热去“破症瘕结聚坚积,留饮痰癖,……荡练五脏六腑,开通闭塞'。

而胸痹属于胸中阳微,阴寒相对过盛,有津血虚的一面,所以用薤白为主药,既能辛温散寒,又能以滑泽温养,在散寒的同时不至于伤津液。

故胸痹与寒实结胸有虚实之别。

痞证——“痞”字在《增韵》中注解为气隔不通,伤寒中把体内的阴阳闭塞不通称为痞证。

虽然131条曰“病发于阴而反下之,因作痞也”,后世林忆认为“痞气因发阴而生” ,实际上痞分有热之痞,寒之痞,以及半阴半阳之痞,代表方分别为大黄黄连泻心汤、理中丸、半夏泻心汤等。

结胸证与痞证,均可出现心下不适,结胸证为有形之邪结,故疼痛拒按,且由于水热互结,症状部位较为广泛,或胸胁、或心下、或心下至少腹。痞证为无形之气滞,部位局限在中焦,但痞无疼痛,按之濡。

回顾医案

患者的症状,有表里、虚实、寒热的错杂,上焦有热故见“口干多饮”,下焦饮逆故见“夜尿2-3次,头晕”,还疑似有胃虚的症状——“容易饿,纳可,但不敢多吃,吃多一点就气顶”(实际上是胃气强而有实结)。

136条,“伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。”

需要注意到是,少阳证的病机关键是胃气虚,“此属胃,胃和则愈”,我们知道三焦的通利取决于中焦功能是否正常,胃气亏虚会导致结的产生。

如148条“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解”

少阳证的结属于“阳微结”,结实的并不重,上焦有郁热,下焦有水饮冲逆。而结胸证多由太阳病传变而来,太阳证津血多充盛,即使经过汗和下法,胃气相对于少阳证还是比较“强”的,因此邪气内陷到里位,水热互结,出现“按之则痛”或者“心下满而硬痛”。我们说按之痛是属于有实邪内结,因此用黄芩柴胡这种没有开破之力的药物就是隔靴搔痒,必须要用到栝楼实加半夏去苦泄开破,甚至大黄、芒硝、甘遂去攻逐水热,才能破掉这个水热之结。

我们来看大小陷胸汤中的几个主药:

《本经》

【栝楼实】味甘、微苦,微寒。清心润肺,洗垢除烦,开胸膈之痹结,涤涎沫之胶黏,最洗瘀浊,善解懊憹。

栝蒌实——苦甘寒而滑利。苦寒可以去痰热,甘味可以补虚,滑利可以通大便,而且尤擅治疗胸中的病变,当邪气瘀滞在上焦或者中焦,如胸痹和结胸证,尤其喜欢用它。

《本经》

【大黄】味苦寒。主下淤血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水杀(《御览》,此下有道字),调中化食,安和五脏。生山谷。

大黄——苦寒法,阳明之正药。火药中的水药血药。除热除结,可以利小便,又可以利大便。解结,推陈致新。大黄可以除水热,苦寒降泄下行。大黄的性味纯粹苦寒,没有甘味,所以当水热搏结得更实的时候,就不能用含有甘味的栝楼实了,需要直接用苦寒泻下的大黄。

《本经》

【芒硝】主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固,留癖,能化七十二种石。炼饵服之,轻身神仙。生山谷。

同样是阳明药,芒硝的性味是咸寒的,“能化七十二种石”,可以软坚散结。打个比喻,如果说大黄是正规部队的话,芒硝就是特种兵,能偷袭破敌。面对一座坚固的城池,如果用正规部队作战,杀敌一千,自损八百,而这个时候特种兵可以潜行到敌营中搞破坏,瓦解军心,配合正规部队作战,效率奇高。古人用药如用兵,皆仿此。

《本经》

【甘遂】味苦,寒。主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破癥坚积聚,利水谷道。

苦寒,攻逐力非常强,一般用于气血不虚的结实非常重的患者,使用的剂量一般是从1g开始,看患者的耐受能力,逐渐增加,得利止。对于正常的津血,也是一把双刃剑,如果是虚人或者结实不重的人,就会伤害到好的津血。

《本经》

【巴豆】'主伤寒温疟寒热,破症瘕结聚坚积,留饮痰癖,大腹水肿。荡练五脏六腑,开通闭塞,利水谷道。去恶肉。'

性味辛温,擅破寒性的积聚。正如《本草通玄》所云,“巴豆,禀阳刚雄猛之性,有斩关夺门之功,气血未衰,积邪坚固者,诚有神功,老羸衰弱之人,轻妄投之,祸不旋踵。” 因此,寒性结胸证可用巴豆,而“阳微阴弦”的胸痹不用巴豆。

处方

小陷胸汤 X7剂

2020年4月23日反馈

《伤寒论序》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辩五苦六辛, 致水火之齐,以通闭解结,反之于平”

——诚如师言

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