【临床实践】排脓生肌，补虚起废
首诊病案
郑某，女，32岁
时间
2017年12月5日
主诉
右乳红肿疼痛20日，溃脓4日。
病史
20日前开始出现右侧乳房红肿疼痛，随后逐渐加重，呈鸽蛋大小。4日前开始溃脓，疮面直径约2.5CM，基底较深，脓液呈乳白色，基底部红嫩略紫，周围高突略红。
刻下
头晕泛恶，夜寐不佳，局布时有疼痛。稍有口干口苦，有口臭，喜饮。
纳一般。食不消化食物后稍有腹胀腹痛，持续2小时方缓。大便日 2-3行，质稀溏，小便清，稍有尿频、夜尿一次。
稍恶寒，手足凉。无胸闷。昨日开始稍有干咳，咳时引乳房稍有疼痛。
脉浮细滑。舌紫红，苔白腻。扪手凉。下睑半红半白。腹软。下肢甲错，轻度袜痕、水气，按痛。
辅查
2017.11.23浙江大学附属邵逸夫医院彩超示：
1、双乳小叶增生；右乳局部导管扩张；右乳囊肿；右乳低回声区，首先考虑炎症性改变，其它不能除外；左乳结节，首先考虑纤维腺瘤。
2、右侧腋下多发淋巴结可及。
辨证
基础病机：
表束，表寒，伤营
太阴里虚，水饮，血少
阳明里热轻证，外热轻证，外结轻证，外燥
复合病机：太阴中风
四证：水证（兼火证轻证）
处方
防己黄芪汤
生姜三两 大枣十二枚，擘 白术四两 木防己四两 甘草二两，炙 黄芪五两
外用：黄连5，五倍子5，地榆5，龙骨5 打粉外敷患处
辨证分析
患者以表位为所急所苦，伴津虚液少，胃虚水盛，属表证之津液不足之中风范畴。阳明层面虽有结热，但却是建立在手凉、脉细、腹软、苔白等津虚液少不能濡养温煦的基础上形成的，故非绝对的实火实热，而是虚热、水热为主。而津虚液少，又是由于表位的风水涣散耗伤所致，故本案属太阴中风之第三层次之风水，由于水热伤血，导致病传痈脓。
《金匮要略·水气病》谓：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，……久为痂癞，……恶风则虚，此为风水。”风水为中风与表位废水之搏结化热所致，水热壅滞日久，可伤及营血，发为痂癞、痈脓等病。
此案患者以痈脓为所急所苦，所溃之脓液亦属于水饮外泄之范畴，故属风水虚证（太阴中风层次），治以风水虚证之主方——防己黄芪汤。
方药分析
防己黄芪汤属黄芪方阵在水证方向的衍化方，其中黄芪可温胃益卫而祛风除饮、排脓生肌，配防己苦辛宣散表位之水热。生姜、白术、甘草、大枣，为生姜甘草汤去人参加白术，在健运中焦的基础上，加强了除饮而敷布表里津液之作用。
此方宋版《金匮》的剂量，不符合经方法度，当参考《外台秘要·卷第二十·风水方八首》引《深师方》之版本：
《深师》疗大风水脉浮，浮为在表，其人或头汗出，表无他病，但下重，故知从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸，木防己汤。
方：生姜三两 大枣十二枚，擘 白术四两 木防己四两 甘草二两，炙 黄蓍五两……此本仲景《伤寒论》方。
二诊病案
概况
疮面结痂脱落，基底部肉芽逐渐长平，表面有少量清稀脓液渗出，周围略肿胀，12点方向稍有按痛。
恶寒较前略减轻，四肢皮肤肉上粟起，手足稍凉、不明显。手心稍有汗出。无口干苦，时喜饮，饮偏多。鼻腔灼热感。干咳偶作。口中略有异味。时稍有胸闷。下肢牵掣感未作。久坐稍有肢麻。
刻下
纳可，无泛恶肠鸣，腹无痛胀，大便成形，日一行，偶费力难解、略偏干。小便清，无频急夜尿，无灼热感。
近日白带较前偏多，色稍淡黄，有异味，无搔痒。
查体
脉浮细滑。手偏凉微潮。舌红深，苔薄白欠润。下睑淡白边淡红。
处方
《圣济》芪芍竹叶石膏汤
黄蓍（锉） 赤芍药 茵陈蒿（各二两） 石膏（四两） 麦门冬（去心焙，一两） 豉（二两） 5剂
三诊病案
概况
药后疮面进一步变浅，肉芽进一步长平，结痂，围周略有疼痛，稍有渗液澄清，伴恶寒、肢麻、手凉有汗，轻微胸闷，大便略干。随后，先后予半量《千金》黄芪竹叶汤、《肘后》地黄香豉汤等方，调治善后而愈。
随后未再行任何治疗，半年后复查B超如下：
林医生按语
痈脓病为风水在水热伤血方向的病传，此案与防己黄芪汤后，胃气得以健运，卫气津液得以振奋敷布，故能祛湿排脓，逐渐生肌收口。在此过程中，水饮去后，津液还未生化之时，会出现虚热逐渐转实、兼燥兼结（即《伤寒论》所谓“服汤已渴者，此寒去欲解也”之现象），属于太阴病传阳明的阴病转阳阶段，故后以芪芍竹叶石膏汤、黄芪竹叶汤等方调治。
此二方皆为黄芪方阵在黄芪配阴旦法度上的衍化方，治疗太阴中风化热，然太阴表还未解者。
其中芪芍竹叶石膏汤以黄芪配石膏之辛寒解肌、淡豉之酸温除饮，能在太阴病传火证的层面去解表而除饮；黄芪竹叶汤，以黄芪配阴旦法之黄芩、芍药，及当归、地黄、川芎、人参等血证大药，能在太阴病传火证伤血的层面去解表而除饮，在痈脓的后期，更能补益津血、生肌收口。
课程消息
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