【疑难攻坚】熟稔经方诸要领，疑难发热不慌张

医案

男，71岁

时间

2018.08.23   ICU查房

主诉

肺鳞状上皮细胞癌切除术后发热3日

现病史

患者于8月21日行肺鳞状上皮细胞癌切除术后，出现发热，体温波动于37.7℃-38.2℃，伴气促，咳嗽，咯痰，术口疼痛。

刻下

怕冷，怕风；汗不多，汗后不凉，食汗，头汗；口干口苦，欲饮，饮水较前减少；手足不凉不麻；呼吸困难；术前纳可，术后纳差；术后两天未排便；小便无频急，不灼热，夜尿0-1行；无心慌胸闷（体内有支架），眠可。

既往史

1.肺鳞状上皮细胞癌切除术后；2.肺炎；3.冠心病PCI术后；4.慢性心衰（心功能2-3级）。

查体

左脉弦弱，右脉浮滑数；舌紫红嫩，苔黄腻如积粉；下睑淡白；腹满；下肢轻度甲错、血络；耳廓凉额温；手指微冷，手潮。

基础病机

表束， 表寒， 中风

太阴伤血， 血少， 里虚，水饮

阳明里热 ，里结，外燥轻证

处方

千金麻黄引气汤

组成：麻黄、杏仁、生姜、半夏各五分，石膏八两，紫苏四分，白前、细辛、桂心各三分，竹叶一升，橘皮二分。

服用方法

一剂药2小时内分两次服完；日两剂，若夜间仍发热则服第3剂。

药后反馈

服药1剂后，体温降至波动于36.5℃-37.2℃，咯出陈旧血性痰，解褐色成型软便一次，气促较前减轻，精神较前好转，后体温降至正常范围。

分析

基础病机详解

表：患者发烧，首先上焦有所急所苦，气促恶寒，这是表束兼有表寒，不管是患者自觉恶寒还是他觉资料的手凉，都为有表寒。有轻微的汗出，是中风轻症。

里：下肢有血络，是太阴的伤血。眼睑淡白是血少轻症，因为没有过度消瘦或者面色晄白，只是末端的一些血少不能濡养，所以为轻症。胃纳差，为里虚。咯痰为水饮。口干口苦，欲饮，苔黄腻如积粉，为阳明里热。腹满，为里结。下肢轻度甲错，为外燥轻证。

治疗方案之选

表上有风寒不解，需要解表，但必须要看里位的病机能让我们以什么样的力度和方式去解表。里位津血虚少水饮冲逆，同时结热攻冲，即说明是一个水热兼表的患者。

咳嗽咯痰为浊水浊气火逆冲逆到上焦表位的表现。此患者有个特点，即表上太阳未解，因为太阳未解透，所以患者自觉恶风寒，他觉资料的寒像也比较明显。表上有寒邪的困束，里面是水热的攻冲，浊气的攻冲，所以他在表上是恶寒的，在里为口渴欲饮腹满便难等症状，这就是太阳病还没解，病传阳明。但此患者还有一特点，他不是单纯太阳阳明病，而还有太阴的津血虚少，太阴有了伤血、里虚、胃津虚的层面，里面的胃津是不足的，所以会口渴消水甲错便难，同时血也不能在表上温煦。

因此我们需选一张太阳阳明为主的方子，患者有明显的浊水浊气和火热的冲逆，同时兼顾到太阴的津血即可，即兼顾三个病机。

方药解析

本方有诸多解表寒的药，麻桂杏仁，这是小的麻黄汤来解太阳的表寒，来解表的风寒困束。橘皮、生姜也可解表濡润。同时此方有大量的竹叶石膏来解阳明的火热层面。此患者津血虚少，桂枝、细辛、杏仁都可以顾护濡养津血。生姜配紫苏来治咽中痰滞，八分之一量的小半夏汤来温化水饮。这样才能表里和，水火调，浊水浊气得以下行。

总结

通过这次的详解基础病机再到出方，大家是否对经典经方的体系有更深的了解了呢？