【临床实践】咳嗽烧心案析类柴胡证的鉴别

常听初学经方的医生议论，临床哪哪都是“柴胡证”，《伤寒论》原文也说小柴胡汤“但见一证便是”。事实真的如此吗？也许你以为的“柴胡证”，并不是真的“柴胡证“。林医生就遇到了这样一位患者……

引言

初诊病案

某女，52岁

—   主诉   —

饮酒后咳嗽20日。

—   现病史   —

咳嗽，烧心，后背拘急感，服竹叶前胡汤七剂后减轻，咳嗽已不明显，守方七剂后烧心又有反复。

后背掣痛，稍有头晕、不痛，枕后沉重发胀，咽中稍有异物感，呼吸稍有急促，吹风后心口发凉、随后稍有咳嗽，现乏力较明显，无法久站，嗳气不明显，纳可，脘腹无痛胀，饮水后稍有肠鸣，无泛恶，大便1-2日一行，易解，顺畅，无汗出，无手足心汗出，下肢酸乏不适，无口干喜饮，饮可，小便偏黄、无频急。

—   查体   —

脉浮细弦虚。舌淡红稍暗，苔薄白、根微腻。下睑淡白半淡红。上腹略痞。下肢微有水气感（按之微凹陷，不肿。

—   既往史   —

去年9月曾于外院诊断为哮喘、反流性食管炎。服中药治疗2月缓解。

初诊处方

柴胡桂枝汤×7剂

柴胡24g    黄芩9g    桂枝9g    生白芍9g    生姜9g    旱半夏24g    党参3g    北沙参3g    生晒参3g    大枣12g    炒甘草6g

二诊病案

—  症状   —

仍烧心不解，伴胸中稍有作痛、疼痛掣背。胸中烦，稍有胸闷，呼吸不畅，心悸怔忡，头晕，无口干。稍有头上发胀，偶有咳嗽、不明显，有口气，无口苦，纳尚可，食硬食物则胸脘不适，无肠鸣，烧心后偶有泛恶，大便日一行、成形，小便不黄、无频急。久站则下肢酸痛。身恶寒，无汗出。无咯痰。

—  查体   —

脉浮细缓。舌淡红稍暗，苔薄黄腻。下睑淡红半白。上腹痞硬。

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林医生如何处方呢？

二诊处方

小陷胸汤×7剂

栝蒌皮24g   蒌仁24g    旱半夏24g    黄连6g

三诊病案

—  症状   —

烧心、胸痛掣背感明显减轻，现已不明显。

枕后部稍有发胀，无头痛晕，无胸闷心烦，心悸怔忡已不明显，药后肠鸣、大便日2行、第一次成形、第二次稀溏、伴轻微腹痛，无口干喜饮，饮多，纳可，无泛恶，汗可，天热时稍有汗出，小便稍黄，无频急。稍恶风，天热后不明显。无腰酸背痛，无手足酸痛汗出发麻。寒热不耐，热时呼吸稍有不畅。

—  查体   —

脉浮细。舌红暗，苔薄黄腻。

下睑淡黄半淡红暗。腹软，上腹无痞硬感。

三诊处方

芪芍桂酒汤×7剂

黄芪30g    桂枝18g    生白芍18g    苦酒60ml

病案分析

其实这个病例接手的时候，觉得上一位医生用竹叶前胡汤应该是对的。因为烧心，火证比较重，柴胡清火的力量比前胡强一些，因此一开始换了柴胡桂枝汤。但是没有效果。

总结一下患者的症状：

主证：

烧心——里热证。

伴随症状：

心烦胸闷心悸头晕咳嗽——水饮冲逆；

吃硬的东西会不舒服——轻微的胃气不足；

乏力、腿酸——表束。

看下来就非常像柴胡桂枝汤，几个基本要素都有，包括生姜泻心汤也都有，但是还是有几个关键点我觉得不一样，促使我调整了方向。

结胸病要素

— 1、有热：表热内陷   —

病发于阳而反下之，热入，因作结胸。（《伤寒论》131条）

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸。（《伤寒论》134条）

我们回顾一下结胸病（小陷胸汤证）是什么？

首先，第一个要有热。它是表上邪热内陷，热入因作结胸，阳气内陷，心下硬，因作结胸。

就是有表热表阳，太阳病误下以后邪热内陷所致，可能之前也是中风证，比如太阳病，头痛发热微盗汗出反恶寒，误下以后就会导致胃中空虚，之后就会浊水向上冲逆。

但是教材的解释是，误下后邪气侵入人体，又因为病人素有水饮内停，邪热就和水饮结聚，但是仲景讲的很清楚，就是胃中空虚，客气动膈，这个和栀子类方的解释是一样的，只不过栀子类方没有“成实”而已。

— 2、有水：与热互结在胸胁   —

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（《伤寒论》136条）

第二个，浊水冲逆这个水是从哪里来的？

我不认为是素有水饮的。

因为他之前是太阳病，头痛发热微盗汗出反恶寒，如果是素有水饮，就可能是太阴病兼有表证或者厥阴病兼有表证，泻心汤证，柴胡证也有可能是吧。他明显之前是太阳病，那么水饮应该是没有的。

他其实就是误用攻下以后导致浊水冲逆引起的，所以这个时候说，有水。“伤寒十余日，热结在里”，第一个有热结。

这时候有两种转归，第一种复往来寒热者，表里邪气抗争，大柴胡汤证。另一种，水热互结在胸胁，就是大陷胸汤。所以是有热，有水。

所以他和柴胡证不同的是：他的热是表邪热内陷引起的，水是下焦水饮冲逆引起的，水和热相互搏结的，而不是素有水饮停留在胸膈。

— 3、有表：热入结胸，表不了了   —

结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸方。（《伤寒论》131条）

大黄半斤 葶苈半升 芒硝半升 杏仁半升

第三个还有表证，因为是表邪内陷，它会有两种表现形式，一是表邪完全入里，比如大陷胸汤证，阳气内陷；另一种是表邪没有完全入里，就是表气不和，这时候呢是表现为“项易强，如柔痉状”，是明显有表证的，所以用大陷胸丸，解表用的杏仁解表。

对于“项易强，如柔痉状”，有的医家解释是由水热结在上焦引起项强不利。我不这样认为，我觉得这是随文演绎的说法，我认为它就是在表明表证未解的情况，不一定就是因为水热互结引起的。

因为他说“项易强，如柔痉状”，柔痉对应的是栝蒌桂枝汤，轻一点的可能是桂枝加葛根汤。那我们看上面的条文是怎么说的：太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热微盗汗出反恶寒。（《伤寒论》134条）。误下以后有两种转归，一种是大陷胸汤证，还有一种是表不了了，大陷胸丸证。

所以为什么要说项易强？项易强的条文很多：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴，小柴胡汤主之。”（《伤寒论》99条）

他为什么不说如刚痉状，要说如柔痉状，他其实是对应上面那个条文说的。所以，这些都表明是有表证的。

结胸之“结”

所以这些病机都有，那么大结胸证和小结胸汤证的不同在什么地方？

我不大认同说一个是水热结胸，一个是痰热结胸。

因为痰不也是水吗，都是水和热互结，只不过大陷胸汤证水热搏结的力量强些，小陷胸汤证搏结的力量弱些。

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（《伤寒论》138条）

所以说小陷胸汤证，正在心下，也是水热互结，按之痛是有实邪内结，如果没有的话，是虚者的话——“但满而不痛者，此为痞”（《伤寒论》149条），还没有形成阳明里结，这种是虚的，但是小结胸很明显就是水热结于胸胁心下之间。

所以治疗同样是开结和化饮，只不过不需要那么强。所以不用大黄甘遂葶苈子，而用栝蒌和半夏，这两个药其实是经方里开结气而化饮的一个组合，如果是邪热内陷，就加黄连（小陷胸汤）；如果是阳微阴弦，虚寒里寒，就加薤白（栝蒌薤白半夏汤）。

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。（《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》）

所以小陷胸汤和栝蒌薤白半夏汤其实是寒热相对的两个方子。栝蒌薤白半夏汤的主证是不是心痛彻背，胸痹不得卧？我们前面这个病人的表现是什么，烧心胸痛彻背吧，一样的。

所以这里我考虑他其实就是水热互结，所以会形成烧心的时候伴有胸痛彻背，因为有里实结聚，不是单纯用生姜半夏柴胡能够解得开的，这些就是小结胸病的一些机理。

柴胡证之“结”

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。（《伤寒论》148条）

所以说结胸病的“结”是水热互结，柴胡汤证的“结”是阳微结，水和邪热是独立存在的。

阳结是能食而不大便，阳微结是不能食而不大便，所以阳结的表现是胃气实和胃气强加在一起，是用承气类方，阳微结比阳结要轻一点，就是胃气虚和胃气实加在一起，就是小柴胡汤，那他的结就是需要黄芩的清热，柴胡的推陈致新来解决的。跟半夏和生姜不一样的，半夏生姜其实就是起到降逆化饮的作用。

你们有没有注意到在柴胡类方里用到栝蒌根的时候就不用半夏，用半夏的时候就不用栝蒌根，两者是不同时用的……其实栝蒌根就是偏阴性的半夏。因为柴胡证和结胸证的结滞的病机层面是不一样的，其表现也是不在一个层面的，所以张仲景才会有以下的条文。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（《伤寒论》137条）

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。……若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之……（《伤寒论》149条）

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。（《伤寒论142条》）

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。（《金匮要略·妇人杂病篇》）

这些条文都是说两者是非常容易混淆的，比如大陷胸汤和大柴胡汤容易混淆，“妇人中风，热入血室，如结胸状”，包括149条，柴胡证误下以后，第一个转归，柴胡证仍在，第二变成结胸证，第三变成痞证。第一种结滞没有那么厉害，第二种水热互结偏实，第三种偏胃虚。

临床上遇到蛮多柴胡证，有时候有效，有时候效果平平，这时候不禁令人深思，我是不是将两种“结”混淆了。还有一个我没有写出来的就是栀子类方也会有胸中结痛，表气不解，里热熏蒸，伴有胃虚。但是细微的去看症状表现是会有不一样的地方（此外，栀子类方也会有胸中结痛，表气不解，里热熏蒸，伴有胃虚这些症状。但细微地去比较又会发现不同之处）。

就如柴胡证经常会用“如结胸状”这样的字眼来表述，就是表达了这个像结胸证却又不是结胸证的意思。柴胡证大多数按下去会硬但是不一定会痛，结胸证按下去会硬一些也会痛一些。而且柴胡证的里结和水是分开出现的，口苦咽干是里热，心烦喜呕，胸胁苦满是水饮冲逆引起的，这两个是独立存在的。

结胸证由于里热水饮互结，所以我初步的设想是两种症状同时出现，比如病例中烧心的时候伴有背痛，伴有胸痛彻背。胸痛彻背是水饮阻碍气机的运行所以痛闷，烧心是里热，那这个是不是就是水和热的一种互结的体现。