髓内钉治疗转子间骨折：印度的十条推荐（一） | 文献观点
翻译 | 姜雨晨，周家钤
单位 | 上海市静安区市北医院骨科
校审 | 张世民
单位 | 同济大学附属杨浦医院骨科
各位读者，大家好！ 2021年3月的印度骨科杂志，发表了印度两位骨科专家，对采用股骨近端髓内钉治疗转子间骨折时，如何获得优良效果，提出的10条推荐建议。 【髋款而行】邀请上海市静安区市北医院骨科的姜雨晨医生和周家钤主任（原同济大学附属同济医院），将这篇文献翻译出来，并经张世民教授逐句校对，以觞国内读者。 今天是第一部分，背景和推荐1-4。
本文集锦
正文
以下是正文：
背景
老年股骨转子间骨折及其治疗方法
老年人股骨转子间骨折是很有挑战性的外科手术。
由于该部位的骨骼疏松，导致内固定把持力降低；同时，老年人合并症多，导致骨折后一年的死亡率几乎达到1/3；这些都导致老年髋部骨折成为全球性的重大经济负担。
单就美国而言，每年有超过25万例髋部骨折[1]。目前全球每年发生髋部骨折超过200万例，而且其数量在未来50年将增加3倍，这主要是由于医疗保健的进步和老年人寿命的延长。
治疗方法的选择包括开放或闭合的内固定治疗，例如在髓外进行固定（动力髋螺钉，DHS），和髓腔内插入髓内钉（IM）如股骨近端髓内钉（PFN）[2,3]。
转子间骨折的髓内钉治疗
约在1999-2010年间,多数研究[3,4]以及 Cochrane评价建议，对稳定的转子间骨折使用滑动髋螺钉固定，对不稳定的则建议使用髓内钉固定。
现在，大多数研究[5,6]包括最近的Cochrane数据，都主张无论转子间骨折稳定与否，均应使用髓内固定。笔者也主张这样做。
提到髓内钉内固定，笔者在此提供一些有用的技巧和方法，目的是使髓内固定（PFN）获得更好的结果。
推荐1-4
推荐1 用两根克氏针临时固定获得更好的前侧复位
有时，在某些病例，我们可能无法通过骨科牵引床获得可接受的复位。此时，我们可以辅以手法尝试闭合复位，或者经皮小切口插入器械进行复位，例如骨剥、骨刀、骨钩和复位钳。
笔者通常是用穿过骨折部位的斯式针，通过撬拨的方法将下沉的一侧骨折端抬高（可以是股骨颈，也可以是股骨干）。一旦前侧皮质对齐，经皮紧靠股骨前方打入2枚克氏针。
一旦骨折通过克氏针获得了临时固定，就可以内收髋关节而不至于导致骨折发生内翻，使之后的置钉操作变得简单。(Fig.1a)
推荐2 良好的内侧复位（阳性皮质复位）
比健侧肢体至少多出5°的外翻复位是非常重要的。
在外翻复位时，要确保股骨颈骨折端的下方尖齿在远端骨块之外（阳性皮质复位），不能让其进入股骨干内（阴性皮质复位）[7]。
手术医师应争取获得中立位外翻（neutral with valgus）或阳性皮质复位。这可以使用穿过骨折端（intra-focal）的斯式针，将股骨颈骨折端向股骨内侧推出、然后再少量减轻足部牵引，目的是使股骨颈的尖齿居于股骨干骨折端的内侧并与之重叠（overlap medially），这几个毫米的重叠，就可以保证股骨颈尖齿永远不会再滑回远端的髓腔内(Fig. 1b)。
如果伴有小转子的撕脱，这一点就更加重要了。
由于获得了良好的外翻，即便在内侧有空隙时，骨形成也可以在在适当的时间内发生，不会有任何阻碍。如果内侧有较大的小转子骨折延伸至转子下区域，笔者倾向用缆线环扎固定。如果只有小转子撕脱，即使没有切开或没有将其复回原位，良好的外翻复位也能够对内侧空隙做出很好的代偿。
推荐3 进钉点
主钉进钉点必须在髓腔的轴线上，这通常是指梨状窝（这是错误的命名，梨状窝在侧位片上明显靠后而非正中，正确的区域位于大转子顶点内侧）或大转子顶点内侧。
因为入钉点的外侧骨骼更薄弱，在操作中，手术医师要防止进针点逐渐外移。在插入开口器或近侧扩孔器时，导致外侧骨量磨除更多，进而使入钉通道外移，最后引起头颈骨块内翻、股骨头内拉力螺钉位置不良，致使拉力螺钉在内翻的股骨头内早期切出。
▲ Fig.1c
不同的进针点。最好的进钉位置，是前后位片上大转子顶点的内侧、侧位片上股骨颈的正中。
推荐4 头颈螺钉位置
打入的头颈螺钉应该与股骨距平行, 在正位片上位于股骨颈的下1/3，这样螺钉尖也应该在股骨头的下半部分而不是正中或上半部分。这样就允许头颈螺钉在主钉斜孔上容易滑动，很少导致阻塞（jamming）。
同样在侧位片中，头颈螺钉应在正中或正中稍偏后，这样就能抓住骨骼最坚实的部分(Fig.1d)。
为了在导针的引导下准确的打入头颈螺钉，手术医师应该首先在套筒中，使用三棱钻头（trocar drill bits）在股骨外侧皮质上钻孔。
直径1.8-2.5毫米的长导针，不是用来在厚实的外侧皮质上钻孔的，它可能会在皮质骨上滑过，尤其是把电钻装在导针的另一端、导致杠杆力臂更长的时候，更是如此。
— 待续 —
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