【转】急性胰腺炎用药的三大注意点
急性胰腺炎（AP）是一种以胰腺急性炎症和组织学腺泡细胞破坏为特征的疾病，常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（SAP）。
临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征(SIRS)，严重者并发器官功能衰竭。
其最常见的病因为胆道疾病、高脂血症、饮酒，其他有药物、胰腺囊性恶性肿瘤、病毒感染、代谢因素、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素等，高三酰甘油血症性胰腺炎（HTGP）多发生于年轻男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病者。
AP的治疗主要包括液体治疗、镇痛镇静治疗、抗生素治疗、营养支持、针对病因和并发症的治疗等。
一．抗生素
AP者预防性使用抗生素与病死率或发病率的显著降低无关，故不推荐所有AP者常规预防性使用抗生素。急性胰腺炎治疗中，是否应预防性使用抗菌药物一直有争议。
《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》（2021年）中指出，研究显示，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染机会。故对无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。
对可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）者，可经验性使用抗菌药物，并根据药敏结果调抗菌药物。
AP继发感染时间高峰在发生胰腺炎后的第2～4周。急性胆管炎或经证实的胰腺外感染者应使用抗生素，对出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性者，需及时使用抗生素。
感染性坏死者应使用已知可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱包括需氧和厌氧革兰阴性和革兰阳性菌。
第三代头孢菌素类药物对胰腺组织有中度渗透作用，可覆盖胰腺感染中大多数革兰阴性菌；碳青霉烯类药物有良好的胰腺组织渗透性，可覆盖厌氧菌，仅用于危重者；喹诺酮类药物如环丙沙星、莫西沙星有良好的胰腺组织渗透性，可覆盖厌氧菌，一般仅用于对β-内酰胺类药物过敏者；甲硝唑抗厌氧菌，能很好地渗透到胰腺。
此外，《急性胰腺炎基层诊疗指南（2019年）》（2021年）中指出，胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第三代头孢菌素类药物。若住院治疗1周后临床症状未能改善或病情恶化，考虑存在感染性胰腺坏死者，可选用抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，如第三代头孢菌素类药物联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物。
二．镇痛
疼痛是急性胰腺炎的主要症状，阿片类药物和非甾体类抗炎药物（NSAIDs）等曾用于急性胰腺炎者的镇痛治疗。
疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，可注射镇痛药物，如布桂嗪、哌替啶，需注意呼吸抑制、低血压的不良反应。急性肾损伤避免使用NSAIDs。
传统不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱（654-2）等，因前者会收缩Oddis括约肌，后者会诱发或加重肠麻痹。
《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》（2021年）中指出，一项荟萃分析发现，阿片类镇痛药物和非阿片类镇痛药物在胰腺炎并发症及其他严重不良事件的风险上无差异。没有证据或建议对疼痛药物有任何限制。
目前推荐对急性胰腺炎者按照围手术期急性疼痛方式（全身给药与局部给药联合，患者自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗。
《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》（2021年）中指出，研究发现，对非气管插管者，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。对需要长期大剂量阿片类药物治疗的重症急性胰腺炎（SAP）和危重型急性胰腺炎（CAP）者，可考虑使用硬膜外镇痛。研究发现，ICU内接受硬膜外镇痛治疗的急性胰腺炎者的30d内病死率更低。
三．营养支持
高脂血症性急性胰腺炎要限用脂肪乳剂。
高三酰甘油血症性胰腺炎（HTGP）时发病72h内禁止输入任何脂肪乳剂。当症状减轻，血TG≤5.65mmol/L而单纯静脉输注高糖补充能量难以控制血糖时，可考虑输入直接经门静脉代谢的短、中链脂肪乳。
《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》（2021年）中指出，发病72h内禁用任何脂肪乳剂；发病72h后腹痛已缓解且血清TG水平≤5.65mmol/L者，如血糖控制不佳，可根据营养支持目标谨慎应用短、中链脂肪乳，并监测血清TG水平，血清TG水平＞5.65mmol/L时停用。
参考文献
1.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(5):1-34-1041.
2.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J].中华外科杂志,2021,59(7):578-585.
3.急性胰腺炎基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(9):819-825.
4.急性胰腺炎诊治指南（2014）[J].中国实用外科杂志,2015,35(1):4-7.
5.高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J].中华急诊医学杂志,2021,30(8):937-943.
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