医圈周刊 NO.11 “医生自由执业”，是趋势，还是权宜？
话题：“医生自由执业”，是趋势，还是权宜？
参与：胡堃
地点：大医云谷
（转） “医生自由执业”，是趋势，还是权宜？
大家都知道美国的MD安德森肿瘤中心吧？去年，该中心被美国新闻（US News & World Report）评为全美排名第一的肿瘤中心。在过去的十年里，该中心有七次被评为第一。前段时间，奥巴马提出的肿瘤登月计划，实际上三年前就已经在该中心启动了。
MD安德森肿瘤中心的成功之道无疑是卫生管理学上的一个经典，也足以写一本书了。但是，他们的“镇院之宝”其实只有一个，就是“多学科综合诊治”（Multi-disciplinary Approach to Cancer Treatment)。举个例子讲，在该中心，一位乳腺癌病人的治疗计划将是由乳腺外科、乳腺内科、影像科、病理科、药剂科、放疗科、整形科等专科医生共同研究制定和执行的，这种临床解决方案的优势不言而喻。
随着该中心在国内国际的影响力日益扩大，“多学科综合诊治”也越来越受到其它医疗机构的推崇。例如北京和睦家医院就介绍了他们开展“多学科综合诊治”的实践。但是，执行“多学科综合诊治”的必要前提是各专科医生之间要有高度的团队协作。由于MD安德森肿瘤中心是公立的德克萨斯大学医学院的附属医院，医生团队主体都是医学院的教师（Faculty Members)，是在医院领工资的雇员，所以他们的协作没有人事、信息和财务上的障碍，这种模式类似于中国的公立医院。
而对于传统的，医院和医生各自独立，各专科医生之间各自独立的运行体制来讲，“多学科综合诊治”临床模式就有太多障碍了。为此，加强“临床融合”（Clinical Integration)，一直是这几年美国医院管理界的一个焦点话题。
美国卫生行政管理协会(American College of Healthcare Executives)的官方期刊，《Healthcare Executive》（《卫生行政官》）今年第一期的封面标题就是《Clinical Integration: The Future is Here》（临床融合：未来就在这里）。
文章试图从法律和财务的层面上探讨进一步加强医院和医生集团的“融合”，以追求更高的临床和管理效果。总之，从管理学的角度，医院和医生的高度融合是比医院和医生分离独立更高级，更先进的经营模式。“临床融合”，“多学科综合诊治”是世界临床医学的成功之道，削弱医生和医院的连接，让医生游离出走，必然导致临床医学的倒退。
但在中国，事情好像正好倒过来。医生在医院任职成了时弊的结症，而让医生“自由执业”则被当作是改革的灵丹妙药，事情真是这样吗？直截了当地说，中国医疗服务业负面现象的结症是医疗服务的收费标准不抵营运成本和医务人员的劳动报酬及生活成本。而解决方案应该是深入发掘健康保险服务市场，改进健康保险计划，推进医疗服务市场化进程，促进医疗服务计费和劳务报酬市场化。
那么，为什么“医生自由执业”会受到各方的热捧呢？我觉得，医生热捧是因为公立医院改革进程迟缓，与其在闷罐子里憋死，不如找个夹缝爬出去。媒体热捧是因为卫生改革死气沉沉，除了这里，还有哪里有热闹呢？资本热捧是因为，呵呵，不是说了吗，只要站到风口上，就是猪也能飞起来。而政府热捧呢，是因为，呵呵，我好不容易找到了一块遮羞布。
“医生自由执业”真的可以走好走远吗？首先我想请教一下各位看官，有谁知道“自由执业”相应的英文单词是什么？没有吧？Private Practice是英文对这类执业方式的表达，但没有自由执业的意思在里面。其实，有过执业经历的医生都知道，医生是不能自由执业的。不管在哪个国家，没有一个医生是能摆个摊子就看病，走进一家医院就开刀的。医生要想独立执业除了要具备行医的资质以外，还要有市政管理机构的营业执照；如果你想借用医院处理你的住院病人的话，你必须要经过必要的审批程序取得这家医院的行医许可（Privilege)。总之，“自由执业”的说法不确切，叫“独立执业”比较接近一点。
传统上，美国的医院和医生是分离独立经营的，医院提供医疗服务的场所、设施和护理辅助服务人员，不编配医生；医生为医院输送病人，同时借用医院的场地、设施和护理辅助服务人员。双方分工合作，互补有无。由此，“独立执业”就成了美国医生的主流执业方式。然而，在中式体制下，医院本身都是编配医生，于是，从理论上讲，在中国是没有“独立执业”生存土壤的。好在中国还有一些美式体制的外资小医院和医生资源匮乏的民营医院，这才为一小部分独立执业的医生提供了一个在夹缝中生存的机会。但这种机会是非常有限的（包括能接受医生的数量和能开展的业务范围，有支付能力的病人数量）。
估计，在中式体制下，“医生独立执业”的容量应该不会超过1%。“独立执业”就像是一块飘在空中的披萨，它只是极少数幸运者的盘中餐，而和医生主体无关。所以，“医生自由执业”，是权宜，不是趋势。渲染过度和推进过猛的后果是背离“临床融合”，导致临床医学倒退。
备注：大病需要 MD 安德森这种多学科联动模式。但对比较轻的常见病慢性病，更贴近社区的、更方便患者的个体诊所，仍然有发挥的空间。
话题：关于黄牛抢号，众家言
参与：姜磊 李超人
地点：动脉网 医生群
为什么发达国家不存在号贩子？而国内号贩子屡禁不绝，而且大专家号总是给那些虚假的黄牛挂走？原因只有一个：国内专家号太TM容易挂了！不需要病历，不需要病情介绍，不需要下级医院下级医生转诊证明，甚至连真实身份证都不需要，只要排队，就可以挂一个大专家的号！只是口头上喊着不必非要挂名专家挂个普通副高就可以，但是两个选择摆你面前，是个人都知道选哪个！所以要解决号贩子问题，釜底抽薪的办法就是：一律取消所有教授号直接挂号！要看教授，必须先在该专科的医生就诊，然后才能进入教授号的预约系统，这样一来不需要看病的号贩子还哪来的生存空间？
第一，还是推行分级诊疗制度。
目前其实绝大多数的疾病，在地市级基本能解决，一部分重病大病省级医院就可以诊治，其实需要国家级医院专家的真的不是很多。而且现在省级医院和重点医科大学附院的专家教授水平已经很强了。所以可以实行国家级医院专家及特需门诊一律不得直接挂号，只能接受下级医院或者本院普通医生门诊推荐。
就是说只有下级医院或者普通医生看过以后，认为他们看不了的病，才会把患者推荐给专家，拿着推荐号再挂专家号，推荐号定价要高点，但要比黄牛价低。有人说，万一有人给钱贿赂下级医生怎么办？很简单，评分制。如果下级医生推荐来的病人专家认为都是不需要专家看的，或者该医生推荐病人比例过高，发现一次就打负分，负分多了取消该医生推荐资格。
第二：医院管理方面要跟上，治理黄牛抢号。
这个必须警方配合，因为医院工作人员或者保安没有执法权，只能监督或者提醒，必须警察去抓黄牛才行。而且如果能像“医闹入刑”一样治理“黄牛入刑”，我想黄牛总要大大减少。同时，医院也要严格执行实名制挂号，不是本人身份证挂的号，一律不看，且不退挂号费。
第三：要解决挂号难，必须挂号要贵。
目前的挂号费太低，普通医生门诊挂号费才几块钱，专家的才300元，所以只需花一顿饭钱，为什么不找专家看？如果把专家挂号费提高到5000（当然这里只是假设，我是不建议定这么高的），患者就要掂量掂量我的病到底值不值这么多，这样就怕一部分普通医生能解决的患者分流出去。
另外，医生的诊费提高，医生工作积极性提高，更多的医生会更有动力钻研业务，提高自己，使自己达到专家的水平，以赚取高额诊费。高考高分高智商的学生也会愿意学医，这样高水平的医生会越来越多，竞争大了，挂号费就会自动回落，最后到达一个医生和患者都能接受的价位。
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