【案例】全球首例：K药成功治疗动脉血栓栓塞的非小细胞肺癌！

特鲁索综合征（Trousseau's综合征）是一种发生在静脉或动脉系统的意外的癌症相关血栓栓塞性疾病。
话题推荐：

由动脉凝血功能障碍引起的脑梗死，在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，偶见其初始临床表现。据报道，这些非小细胞肺癌的预后非常差，治疗方法具有挑战性。另一方面，通过抗程序化细胞死亡蛋白1 （PD‐1）抗体使用免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗晚期非小细胞肺癌是过去十年中最重要的突破。
2020年12月21日，《胸腺癌》期刊报道了一例最初出现与血小板减少和D -二聚体增加相关的多发性脑梗死的非小细胞肺癌病例。这是首例最初表现为动脉血栓栓塞的非小细胞肺癌，对免疫检查点抑制剂（ICI）治疗反应良好的报道。
案例分析
一名60岁妇女因眩晕和左侧偏瘫紧急入院。患者有30年以上的吸烟史，每年20包，无明显病史。
入院实验室检查提示血小板减少（4.0×10³/μL）、高水平的D-二聚体（37.6μg/mL）和癌胚抗原（CEA；45.1 ng / mL）。
脑磁共振成像显示双侧多发脑梗死。胸部电脑断层扫描显示左肺上叶有一个形状不规则的肿瘤，纵隔淋巴结肿大。
肺肿瘤组织病理学检查显示间变淋巴瘤激酶融合基因（ALK）和野生型表皮生长因子受体（EGFR）均阴性的腺癌。60%的肿瘤细胞PD‐L1阳性（IHC 22C3 pharmDx抗体）。
心电图未见心房纤颤，超声心动图未见心房血栓及颈动脉狭窄。
因脑梗死和血小板减少，立即给予患者30mg/d的直接口服抗凝剂（DOAC）依度沙班治疗。
虽然患者在入院时ECOG评分为4，经过物理和职业治疗师的康复治疗，ECOG评分提高到了3，并且能够很好地沟通。
由于患者对治疗持积极态度，在获得关于治疗可能的风险和益处的知情同意后，开始进行帕博利珠单抗单药治疗。由于ECOG评分和血小板减少，患者需要避免全身化疗或联合治疗。
经过2个周期的帕博利珠单抗治疗后，血小板计数上升到16.0×10³/μL, D-二聚体水平下降到5μg/mL。
帕博利珠单抗治疗后，肿瘤显示部分应答（PR），血清CEA水平下降到8.3 ng/mL。患者有轻度左侧偏瘫，但可以正常生活（ECOG评分为0）。治疗持续进行，无任何免疫相关不良事件（irAE）或疾病复发，也没有出现血栓栓塞。

图注：入院时磁共振成像(MRI)发现。(a)弥散MRI显示右脑叶高强度区。(b)在双侧大脑叶中观察到小的多个高强度区域(箭头)。

图注：帕博利珠单抗治疗前后的一系列胸部计算机断层扫描(CT)发现。帕博利珠单抗之前(a)。(b)在三个疗程的帕博利珠单抗治疗后。(c) 9个疗程的帕博利珠单抗治疗后。
讨论
1、有文献报道NSCLC患者发生脑梗死后的中位生存时间为36天，发生脑梗死的NSCLC患者的总生存时间明显短于未发生脑梗死的NSCLC患者。
对于最初出现癌症相关脑梗死的患者，治疗方法具有挑战性，而且关于最佳化疗方案的信息很少。一般来说，这些患者可能不适合全身化疗。在本文的病例中，使用DOAC（直接口服抗凝剂）抗凝治疗和帕博利珠单抗治疗是有效的，没有疾病复发或血栓复发。
2、靶向特定的生物标志物改善了晚期NSCLC患者的预后。一些病例报告描述了抗凝治疗和敏感的EGFR突变的分子靶向药物在抑制特鲁索综合征引起的反复血栓形成和控制肺肿瘤方面的成功。因此，对分子靶向和/或临床生物标志物的适当诊断是必要的，以避免失去适当治疗的机会，即使是在最初发展为癌症相关动脉凝血障碍的NSCLC患者。
3、然而，已有一些病例报道称免疫抑制剂疗法可能触发特鲁索综合征或凝血-纤溶系统疾病。有关报道描述了一例NSCLC患者在帕博利珠单抗治疗4天后发生多发性脑梗死和瘤内出血的脑转移。一项回顾性研究评估83例接受免疫抑制剂治疗的NSCLC患者，共发现10例（12%）患者出现凝纤溶系统疾病，如急性冠状动脉综合征、多发性脑梗死、肺血栓栓塞、支气管出血等。因此，免疫抑制剂治疗期间的凝血功能障碍可能是一种免疫相关不良事件。
由于癌症与复杂的多因素高凝状态密切相关，在本文的案例中，产生有益结果的机制尚不清楚。此外，ICI给药对身体状态差的NSCLC患者的一线疗效仍有待于在实践中阐明。进一步的临床经验和研究在免疫抑制剂治疗中引起疾病或恢复的潜在和转换机制是需要的。

项目名称：PD-L1

样本类型：防脱白片（3-5um，4片）或10ml外周血

运输条件以及时效：常温（6-26℃），72小时

报告周期：3-7个工作日

如有需要检测PD-L1表达的病友，请扫描下方二维码一对一免费咨询！

参考来源：
https://onlinelibrary.wiley.com

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【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！

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