糖尿病性胃轻瘫：有何症状？如何诊断？怎么用药？

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，尽管其中最具有代表性是远端对称性多发性神经病变，但大部分糖尿病患者为 T2DM 患者，偏向中老年化，多合并有功能性消化不良等其他消化系统疾病，因此消化系统中胃部出现的不适症状，也是自主神经系统病变中容易忽略的一个部分。

糖尿病性胃轻瘫是糖尿病潜在并发症之一，以非机械性梗阻状态下的胃排空延迟为主要特征，表现为餐后早饱、恶心呕吐、食欲不振。

国际糖尿病联盟数据表明，三分之二的糖尿病患者存在消化道症状，且糖尿病性胃肠病的临床症状缺乏特异性，临床诊断比较困难，会引起误诊、漏诊。因此，应关注糖尿病患者的胃肠道并发症，并给予干预。

#1

临床表现

胃肠道自主神经病变的主要临床表现包括食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等。

糖尿病性胃轻瘫的特征是餐后症状的三联征：恶心、呕吐和腹胀。伴有上腹部症状的糖尿病胃轻瘫被称为「临床或症状性胃轻瘫」。

其他症状，包括严重上腹痛，已被添加到胃轻瘫的定义中，导致定义不断变化。但这些症状往往是非特异性的，其他疾病如功能性消化不良、幽门螺杆菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性溃疡等均可有上述症状。

与上腹痛相比，早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐与胃排空延迟的相关性更大。然而，不可消化固体的胃排空障碍可能是早期的症状的异常表现。

糖尿病性胃轻瘫的确切发病机制仍未明确，高血糖、胃肠激素、Cajal 间质细胞减少、平滑肌病变、自主神经紊乱、肠神经元凋亡等被认为可能参与其发病过程。

#2

如何诊断胃轻瘫

在诊断胃轻瘫之前，应该进行基本的疾病筛查，首先排除其他原因所致的消化系统疾病；在进行胃轻瘫测试之前，需要排除其他改变胃排空的原因，如使用阿片类药物，或 GLP-1 受体激动剂以及器质性病变造成的胃排出道梗阻等，后者需要特殊的检查。

筛查方法：

注：有文献报道，胃排空呼气试验的准确度接近胃排空闪烁扫描

胃轻瘫的诊断需要符合以下 3 个标准：

① 具有胃轻瘫症状；

② 排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；

③ 确诊胃排空延迟。

诊断方法：

临床诊断细节：

确诊原发病：首先应明确胃轻瘫患者是否有糖尿病、甲状腺功能低下、神经系统疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手术、减重手术，必要时针对性的选择其他检查进一步明确。

病毒感染后胃轻瘫

一部分胃轻瘫患者在出现相关症状前曾有过病毒感染, 因此应考虑病毒感染为其病因而拟诊为「病毒感染后胃轻瘫」。

在一小部分感染了巨细胞病毒､ EB 病毒､水痘-带状疱疹病毒的患者中，由于这些病毒可累及自主神经（广泛性或选择性自主神经障碍），因而由此导致的胃轻瘫在很长一段时间里都难以恢复；与自主神经未受累的胃轻瘫相比，预后较差。

医源性胃轻瘫  

医源性胃轻瘫包括两大部分：手术（如治疗胃食管反流病 的胃底折叠术）导致迷走神经损伤所致胃轻瘫；药物引起的胃轻瘫。

后者往往易被忽视，涉及的药物包括阿片类镇痛药、GLP-1 受体激动剂、环孢霉素、抗胆碱药和某些糖尿病治疗药物｡

#3

如何治疗胃轻瘫

（1）控制血糖

高血糖是引起糖尿性胃轻瘫的一个重要因素，胃排空延迟使食物排空受阻，影响餐后血糖，导致血糖水平起伏，形成恶性反馈。

因此，积极控制血糖是治疗中极为重要的一环，CGM 及给予胰岛素依赖患者胰岛素泵治疗有利于严格的血糖管理。

但是需要注意的是：胃排空延迟在 2 型糖尿病可能有有益效果，因为它会推迟餐后高血糖峰值。然而，在接受糖尿病胰岛素治疗的患者中，这种延迟可能导致餐后早期低血糖发作。加速胃排空的治疗甚至可能恶化血糖控制。

（2）常用的消化道系统药物治疗

① 促胃动力药：是目前主要的治疗方式，临床多使用多巴胺受体拮抗剂、5- 羟色胺 4 受体激动剂及胃动素受体激动，虽然甲氧氯普胺为 FDA 批准为唯一药物，但其他改善胃排空药物也可在临床中使用。

胃轻瘫患者胃排空延迟，出现饱胀、恶心、呕吐等不适，其治疗主要是增加胃动力、促进胃排空。

甲氧氯普胺、多潘立酮是多巴胺受体拮抗剂，可促进胃排空，缓解恶心、呕吐、腹胀等症状，可作为首选。但甲氧氯普胺有中枢神经系统副作用，多潘立酮会引起长期 QT 综合征及心律失常，使用时应谨慎。

红霉素是胃动素受体及胆碱能受体激动剂，可改善胃排空，但由于胃动素受体的下调，治疗 2 周后会产生快速耐受，且许多药物会干扰红霉素代谢，增加红霉素血浆浓度，而增加室性心律失常和猝死的风险

② 便秘治疗：糖尿病性胃轻瘫患者可因胃排空延迟或障碍引起便秘不适，普卢卡必利可改善结肠运动、缩短结肠转运时间、增加自发排便。

③ 腹痛治疗：内脏疼痛定位不明确，故糖尿病性胃肠病病人腹痛定位不明；且疼痛常与胃肠道功能障碍引起的恶心、呕吐、便秘相关，功能性胃肠病患者及慢性疼痛可引起抑郁、焦虑等精神疾病，抗抑郁药可用于镇痛治疗，如三环类抗抑郁药有镇痛和神经调节的功能，另外，加巴喷丁等抗惊厥药也可治疗腹痛。

（3）其他治疗方式

① 内镜治疗

幽门痉挛是部分糖尿病性胃轻瘫患者胃排空延迟的重要原因，因此开发了一系列针对幽门痉挛的治疗方式：

• 内镜下肉毒杆菌毒素 A

• 经幽门支架置入

• G-POEM

② 营养支持

治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。

患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维食物。脂肪可减慢胃排空，纤维可增加腹胀及饱食感。

另外还建议胃轻瘫患者分餐、进食液体含量较多食物。由于食物颗粒的直径影响胃排空，为了加速胃排空，糖尿病胃轻瘫病人建议小颗粒饮食，且使用胰岛素的糖尿病胃轻瘫患者，由于胃排空缓慢，易发生餐后低血糖，小颗粒饮食可以避免低血糖发生。

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策划 | 戴冬君

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