颈内动脉分段法的历史演变（下）
三、新生——基于内镜下的前方颅底解剖的新发现和新需求
内镜经鼻入路的前下方视角，给颅底解剖带来了全新的认识，从中线区的鞍区到鞍上，从中线旁区的鞍旁到中颅底、岩尖、咽旁，无不涉及ICA的处理，与之相适应的ICA分段新体系呼之欲出。
2001年，UPMC的内镜鼻祖Alfieri A和Jho HD发表了神外史上第一篇内镜下经鼻显露海绵窦的解剖入路文献，从而提出了第一个适合内镜视角的ICA分段体系，见下图：
该体系主要针对海绵窦区域的ICA，顺血流分为两大段：
1、paraclival ICA（斜坡旁段），根据解剖标志，进一步分为两段：
lacerum segment（破裂孔段），属于extracavernous，下外侧界为翼管（VC）；
trigeminal segment（三叉神经段，原文中认为此段ICA后方为半月节，外侧为三叉各分支，因此命名；个人认为实际其外侧应该为半月节，前方才是三叉各分支），属于intracavernous，下界为岩舌韧带（PLL）；
2、parasellar ICA（鞍旁段），根据动脉走行，进一步分为四段：
hidden segment（隐藏段，即海绵窦内的后曲）；
inferior horizontal segment（下水平段）；
anterior vertical segment（前垂直段）；
superior horizontal segment（上水平段），进一步分为clinoidal segment（床突段，位于硬膜环之间）和subarachnoid portion（蛛网膜下段）
有意思的是，作者认为从trigeminal segment到clinoidal segment均属于intracavernous（海绵窦内），这恰是各家争论之处（见下文Kassam认为的缺陷，详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》）。
作为神经外科领域的第一套内镜经鼻视野下的ICA分段法，首次以颅底中线结构（clival、sellar）为命名依据，对于前方入路有极大的实用价值；然而，由此产生了两个在传统分段法中不存在、但在日后流行于内镜经鼻领域的解剖名词——“paraclival”和“parasellar”，这更加深了ICA分段命名的混乱。
2014年，内镜领域早已一片繁荣，同样是曾经引领UPMC内镜颅底一个时代的Kassam教授团队，针对Alfieri A和Jho HD分段法，提出了四点缺陷，并创立了他们自己的全新内镜下ICA分段体系，自称为“road map”。
他们认为Alfieri A和Jho HD分段法的四点缺陷为：
1、仅针对海绵窦区域，未涉及全程；
2、很大程度依赖ICA的走行形态（鞍旁段），此因素变异大；
3、分段分级层次过于冗繁；
4、不应将床突段划入intracavernous（有争议）
“road map”分段法具体如下（见下图）：
顺血流从下向上依次为：
parapharyngeal segment（咽旁段）：近端为颈总动脉分叉部，远端为颈内动脉管外口。注意，此处的“咽旁”指的是“咽喉旁”，而非“咽旁间隙”（见下文）；经鼻入路涉及的是此段位于硬腭上方的部分；
petrous segment（岩骨段）：远端为破裂孔颅外面的后外侧缘。上述两段的界限与Bouthillier七段法的颈段（C1）和岩骨段（C2）分别完全一致（见《上篇》）；
paraclival segment（斜坡旁段）：远端为岩斜裂的上界（=岩上窦的上界=岩尖内侧部的上界）作的一条水平“假想线”。此段是解剖上理解起来最为复杂的一段。包含了Bouthillier七段法的破裂孔段（C3）和海绵窦段（C4）的下部，或者Keller最新八段法的破裂孔段（C3）和过渡段（C3-C4）（具体见下文分割线以下）；
parasellar segment（鞍旁段）：远端为近环。此段对应Bouthillier七段法的海绵窦段（C4）的上部；
paraclinoid segment（床突旁段）：远端为远环。此段与Bouthillier七段法的床突段（C5）一致；
intradural segment（硬膜内段）：远端为颈内动脉分叉部。对应Bouthillier七段法的眼段（C6）和后交通段（C7）。
此文除外明确定义了新的分段法，更是详细地描述了每段ICA相关的手术入路和解剖标记（见下表）。
此文一出，立即引来Bouthillier七段法创始人Keller JT团队的激烈质疑，而Kassam团队也予以一一回应：
质疑1：颅外段应该叫颈段，而咽旁间隙只是颈段的上部；答1：咽旁段是指咽喉旁段而非咽旁间隙段，咽喉贯穿整个颈部，没毛病。
质疑2：岩骨段的上界定义为岩尖的前内侧缘，而这个标记点藏于ICA后方，前方视角看不到；答2：用以定义分段的界限标志并不等同于暴露此段需要用到的手术标志。
质疑3：硬膜内段这么重要为啥不再分段。答3：此段与经鼻内镜手术关系不大，作者并不认可目前已有的内镜下经鼻夹闭动脉瘤的术式，因此该分段法主要是ICA在内镜下经鼻颅底的“road map”。
个人认为，Kassam团队的这一“road map”ICA分段法，是目前内镜下经鼻颅底领域中最未详尽、严谨、科学的分段体系，学习过程中应以此作为标准。
也许是感受到了新秩序的冲击，经典Bouthillier七段法的创始者Keller JT和van Loveren团队在时隔近20年后，再次回到了ICA分段这一领域。2014年到2016年，他们在多篇文章中，从内镜经鼻视角下重新对Bouthillier七段法进行了审视（下图），绘制了ICA七段法的正位图，证实了原有分段标记依然可靠；将原有的“loop”改称为“bend”；论证了所谓的“paraclival”是其破裂孔段（C3）和海绵窦段（C4）内的后升段之和，而“parasellar”是C4的剩余部分；提出了ICA海绵窦段（C4）内镜视角下的四种形态学变异类型。其对“paraclival”和“parasellar”依然抵触的态度，应该是与内镜颅底学界的趋势相背而驰的；但是，他们与时俱进的论证，使得经典与新兴，终于实现了延续和共存，ICA分段法的江湖几近风平浪静。
分割线以下文献争议巨大，且纯属个人理解
2018年，ONS上发表的一篇“重磅”文献再次掀起了波澜。称其“重磅”，因为此文前所未有地划出了新的一段（transitional或precavernous segment），而作者栏上赫然在列的名字同时包括了代表经典的Keller JT和代表经鼻内镜颅底的Miranda和Froelich。此篇文章读来极为晦涩，其结论也并不见得一定正确，且有不少笔误和矛盾（参见此文correspondence）；然而，其中出现的两个新词“trigeminal membrane”和“precavernous segment”对ICA分段解剖的进一步理解又有了很大的启发，并对两个历来争议的老词“paratrigeminal”和“paraclival”作了全新的诠释（见下图）。这些，都集中在了Kassam的“road map”分段法的“paraclival”斜坡旁段上。
以下是个人将此文与Kassam文中的一些语段相结合后，得出的思考和理解。
上述文献的核心问题其实是：鞍旁间隙的海绵窦（静脉间腔）的下界到底在哪里？
就如同ACP区域，鞍旁间隙的静脉间腔的上界到底在哪里？问题的本质为，ICA床突段（七段法的C5）到底是intracavernous还是extracavernous？对于这一历史争议问题，我的答案已经很清楚（详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》），就看近环-颈内动脉袖套是否“箍”得紧：如果很紧，那么，海绵窦静脉间腔里的血被阻隔在了近环以下，此时的C5就是extracavernous；此时的静脉间腔的上界就是近环，而鞍旁间隙（硬膜间间隙）的上界依然是远环。反之，则C5仍为intracavernous。
回到本文，作者发现，在岩舌韧带上缘（鞍旁间隙/硬膜间间隙的下界）之上，也存在一段ICA的行程被周围结构“紧箍”着——外侧壁是文中所谓的“trigeminal memberane”，其实就是Meckel囊内侧（底）壁的脑膜层（后颅窝顶进来的）的前（上）部（此时V1尚未穿出Meckel囊；此部分脑膜层同时构成海绵窦外侧壁后部的内层；详见《Dolenc、Kawase上海之行Q&A》；Kassam文中“The dura forming the medial wall of the upper third of the cave is shared with that of the posterior part of the lateral wall of the cavernous sinus”一句即为佐证）；内侧壁是斜坡上部的一小段垂直骨管，上界为蝶骨体颈动脉沟后缘-岩尖内侧部上缘-岩斜裂上端连线（上文提到的“假想线”），下界为岩舌韧带上缘，即位于上述上下界之间的破裂孔垂直部的上部、环绕ICA内侧半约180°的骨管。位于上述内外侧壁结构之间的ICA，几乎也是被“紧箍”着（除去后方，很重要，见下述），这使得海绵窦间腔内的静脉血很大程度被阻隔在了上述上界以上，使此段ICA可能成为extracavernous的一段，就如同床突段（C5）一样（见下图）。这就是多出来的“precavernous segment”（海绵窦前段），或称“transitional segment”（C3-C4过渡段）；鉴于其外侧壁为“trigeminal memberane”，故又称为“paratrigeminal segment”（个人认为三叉半月节旁段最合理，理由见下文）；鉴于其内侧壁为“clivus”，故又称为“paraclival segment”，相对于Kassam分段法的“paraclival”，前者可理解为狭义，后者则为广义。
上排：外侧壁的“paratrigeminal segment”，绿色部分即所谓的“share”的“trigeminal memberane”；下排：内侧壁的狭义“paraclival segment”的骨管，黄色的e为蝶骨下舌在冠状位下的高度，其上缘至蝶骨体颈动脉沟后缘-岩尖内侧部上缘-岩斜裂上端连线之间的骨管高度为绿色的f。
该段的骨性内侧壁已经很明确了，但是对于膜性的外侧壁，其与三叉神经半月节又存在如何的相对位置关系呢？且看Kassam文中非常关键的语句：
“The petrolingual ligament separates the lower part of the paraclival ICA medially from the lower two-thirds of the Meckel’s cave laterally. The upper third of the cave is immediately lateral to the portion of the cavernous sinus where the upper segment of the paraclival ICA courses.”
来详细分析下。
岩舌韧带（蝶骨小舌隐窝）的高度，其内侧面对应的是七段法ICA破裂孔段（C3）的总高度减去ICA自身管径的高度，即为ICA在破裂“管”内上升的高度。理解方法是，破裂孔段ICA（C3）其实呈“L形”，总的高度由两部分相加，一部分就是L的底边的高度，即水平走行的ICA的管径高度，另一部分就是L垂直边减去底边自身高度剩余的值，即垂直上升走行的ICA的长度，这部分的长度范围就是由其外侧面的岩舌韧带的高度定义的，因为此段的上界定义为岩舌韧带的上缘。因此，有了上面第一句话。
第二句给我们的信息是，岩舌韧带（蝶骨小舌隐窝）的高度，其外侧面对应的是Meckel囊下三分之二的高度，注意是Meckel囊的下三分之二，而非V2和V1的分界。Meckel囊越过岩尖的三叉神经压迹进入中颅底后，扇形展开，其内侧面其实是几乎呈垂直，所以才有高度一说。根据传统认识，岩舌韧带的上缘界定了海绵窦的下界，因为海绵窦的静脉血就是由此被“箍”在破裂孔之上的（此时不考虑上文的Keller八段法，因其尚存很大争议）。通过解剖测量，我们只是知道了，对于岩舌韧带外侧面的Meckel囊来说，这一“箍”，恰好对应在了其下三分之二高度水平。这里必须注意，Meckel囊的下三分之二，并不等同于V2和V1的分界，也并不是因为这个原因才说V1属于海绵窦外侧壁结构、V2就不是。V1之所以属于海绵窦外侧壁结构，是因为它穿破了“Meckel囊内侧壁前部-海绵窦外侧壁后部内层”这一共有（shared）脑膜层（见上文），而V2、V3不穿此膜，而且这一穿越发生在此段ICA的前方（具体何处不清楚），因此，此段ICA仅与Meckel囊（及其内的半月节）存在接触，而与三叉神经分支没有关系，这就是个人将“paratrigeminal segment”翻译为三叉半月节旁段的理由。
另外，由于ICA在穿越岩舌韧带上缘之后，可存在较大的形态变异，因此，早前Keller团队简单地认为Kassam的“paraclival”的上界位于ICA海绵窦段后曲、MHT发出处的观点是不恰当的。此段的上界，Kassam文中定义为岩斜裂的上界/岩尖内侧部的上界，而我个人认为还应加入蝶骨体颈动脉沟的下缘，从而形成上文所述的“蝶骨体颈动脉沟后缘-岩尖内侧部上缘-岩斜裂上端连线”。当ICA出岩舌韧带后的上升段极短时（如Keller的type III），则在到达上述骨性上界前就形成了后曲和水平段，其上界就在后曲/MHT的远端；反之，当ICA的上升段很长（如Keller的type I），则在到达上述骨性上界之后才能形成后曲，该段上界就在后曲/MHT的近端。总之，以骨性标志作为分界永远优于血管分支部和其自身形态。同理，针对外侧壁的“trigeminal memberane”，其与ICA形态变异之间也有如此的关系。从Keller八段法文中的图可看出，由于参照的依据不同，precavernous段ICA内外侧的界限也是不同的，个人认为这增加了复杂性，因此还是会采用Kassam的骨性“假想线”作为参照。
还有一个问题，Kassam为何要将分别位于海绵窦外（七段法的破裂孔段C3）和海绵窦内（至少他如此认为）的两段合并成一段（paraclival）呢？文章中，原因其实说的很清楚了，这两段ICA，在内镜视角下，是上下一体的，岩舌韧带作为其中的分界标志，却是无法在前方直视的；且在实际术中，Kassam认为此段ICA被周围骨性和膜性组织包饶而难以移动，与“parasellar segment”的巨大移动度有天壤之别。这一源自临床术中的分段依据，恰恰又为上文keller的八段法提供了佐证——“precavernous segment”（海绵窦前段）虽然位于岩舌韧带之上，处于传统意义的intracavernous间隙，但由于被“箍紧”而阻隔了海绵窦的静脉血，从而符合它“precavernous（extracavernous）”的新定义。
结论：Kassam的“paraclival”斜坡旁段=经典Bouthillier七段法的破裂孔段（C3）+海绵窦段（C4）的下部=最新Keller八段法的破裂孔段（C3）+海绵窦前段（precavernous/C3-C4 transitional/paratrigeminal/狭义paraclival）
然而，从这个问题出发，还有很多解剖问题可以延伸。
关于外展神经和斜坡的内镜下分段。Kassam文中指出，paraclival段的上界恰又是外展神经从ICA后内方穿出行至前外方之处，也是外展神经走行上的第二个转折处。这并不是“巧合”，而是存在解剖逻辑性的。
外展神经在颅内总体分为cisternal脑池段、petrosal岩段、cavernous海绵窦段；岩段又分为interdural硬膜间/inferior petrosal下岩段、gulfar静脉湖/superior petrosal上岩段，海绵窦段又分为paracarotid颈动脉旁/proximal cavernous海绵窦近段、infracarotid颈动脉下/distal cavernous海绵窦远段。外展神经颅内走行上存在两个转折：转折一，硬膜间-静脉湖段之间（斜行向上转为水平）；转折二，颈动脉旁-颈动脉下段之间（水平再次转为斜行向上）。由于两个转折之间是水平走行（静脉湖段+颈动脉旁段），故该两个转折基本位于同一水平层面。回到ICA斜坡旁段的上界，其位于岩斜裂的上缘，此处基本就平第一个转折，因此也与第二个转折基本持平，由此形成了上文的“巧合”，即ICA斜坡旁段的上界恰为外展神经第二转折处的起始部。而关于斜坡的内镜下分段，上-中斜坡之间的分界即为外展神经的硬膜入口（dural porus），即脑池段-硬膜间段之间的分界，其位于翼管后端约5mm上方，而翼管后端又是定位ICA岩骨段和破裂孔段的标志。这些都存在解剖学的关联。
关于海绵窦静脉腔的分区。Rhoton将其分为四部分：外侧部、内侧部、后上部、前下部。Kassam在此基础上增加了第五部分：后上部。Miranda将其分为新的四部分（下图）：上部、下部、后部、外侧部。无论何种分区法，都证实了ICA在岩舌韧带上方的后上升段的后方，是存在静脉腔的。这也是precavernous段ICA虽然被“紧箍”，但其后方还是存在静脉血的，而这些静脉血与海绵窦内其他静脉间腔必定存在沟通，这就是个人认为的Keller八段法难以立足之处。
分割线以上，冗繁的文字仅为记录个人遐想与思考
小结：
·ICA分段的演变历程，反映了神经外科这一学科的发展历程
·分段的目的是为了更好地建立学术交流的统一规范
·分段的基础是对ICA相关解剖知识的充分理解，而不是死记硬背
·ICA的解剖是不变的，但我们对其认识是不断改变的，因此需要与时俱进
·在同一时代，不同的应用领域可能有更适合该领域的分段法
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