伤寒论桂枝去芍药加附子汤证方证原文与解释

【原文】若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

【诠释】本条承上条文义，表证未解，用了下法，出现脉微而恶寒者。“若”字当以“脉”字为是。此表里之阳皆虚，误下之过也。不仅阳虚其里，表阳也随之衰减，故现脉微恶寒，兼见肢冷畏寒，心悸不安，时出冷汗，面白唇淡等症。故以桂枝去芍药通阳解表，加附子扶阳散寒。此条经文在表里阳气皆虚方面较上条更胜一筹，故加炮附子，温经扶阳，以奏表里兼治之效。

【治法】解肌散风，温经复阳。

【方药组成】桂枝3两(去皮)，甘草2两(炙)，生姜3两(切)，大枣12枚(擘)，附子1枚(炮，去皮，破8片)。

【服法与禁忌】上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，将息如前法。

【经方方论】桂枝去芍药汤与桂枝去芍药附子汤，仅一药之差，所治不同。前方证之胸满，乃胸阳痹阻之谓，后方之胸满乃胸中阳气不足所致。故一方缺如，一方配加附子，可见虚实之异也。从病情程度上讲，后证重于前证，义在温经复阳之中解肌散风，忌避重伤其阳。更为具体的症状，除脉微恶寒者外，兼有手足欠温，形气怯懦，气短心悸，舌淡苔白等症。

【经方新用】

(1)桂枝去芍药加附子汤减生姜易干姜，加人参15克(单煎兑入)，山萸肉20克。用治心阳虚衰之休克。

(2)桂枝去芍药加附子汤配羌独活各15克，川芎12克，细辛5克，治寒袭肌表之肢体冷痛。

(3)桂枝去芍药加附子汤配蜀椒12克，吴茱萸10克，党参18克，半夏12克，厚朴15克，治疗中阳不振，冷饮蓄胃，引发脘胀冷痛呕逆症。

(4)桂枝去芍药加附子汤配麻黄6克，细辛5克，半夏15克，茯苓40克，治疗肺寒喘咳，饮凌心悸，口吐痰涎等症。

【新用方义】

(1)心阳虚衰，气阴易脱，汗出肢冷、脉散或微细，法当益气复脉，回阳救逆。方取桂枝去芍药加附子汤，生姜易干姜。其实，该方中含有四逆、参附之义，加山萸肉者宜量大，不得少于30克，充分发挥敛汗守心，固脱益阴的作用，若与阳刚之品相合，互得益彰。(2)风寒袭表，肢节冷痛，脉络瘀阻，瘅而不通。治当温经散寒，祛风止痛。投桂枝去芍药加附子汤，再配羌活15克，独活12克，川芎12克，细辛4克，辛散表寒，温经止痛。之所以去芍药虑其酸寒恋邪，与寒湿瘅不利，当以威灵仙代之为佳。

(3)冷饮蓄胃，寒伤中阳，脘腹切痛，呕吐清水，四肢欠温，唇白舌淡，脉象弦缓。方取桂枝去芍药加附子汤，义在温阳散寒，加川椒者，杀虫止痛。佐吴茱萸9克，半夏10克，化饮止呕，生姜量宜大，最少不可低于40克，降浊力彰；党参15克：甘草10克，大枣6枚，益气健中，诸药和谐，共奏寒驱饮散，痛休呕止。

(4)肺寒喘咳，饮凌心肺，倚息难卧，目为脱状，身冷畏寒，呕吐痰涎，此乃寒饮袭肺，阳虚饮停证，方投桂枝去芍药加附子汤，务须配伍麻黄5克，细辛4克，半夏12克，温肺启闭，饮喘得缓。方中选用桂枝、生姜、茯苓、甘草等，取“温药和之”之义；心气不足，当加人参10克(另煎兑入)，喘息难卧，佐苏子12克，地龙15克，白果9克，痰多面肿，配桑皮30克，石韦20克，椒目10克，效果明显。

【医案举例】

例1顾某，男，63岁。患冠心病多年，素体肥胖，血脂过高。突然晨发，心里难受，随即面白唇淡，额出冷汗，手足欠温，憋闷心慌，按脉微细，至数不齐。昕诊：心音低钝，心搏无力，心律失常。测血压：60/40毫米汞柱。心电示：心梗缺血。

初断：心源性休克。

辨证：心阳暴脱，脉律不整。

治法：温阳复脉，益气固脱。

方药：桂枝去芍药加附子汤增减。

组成：桂枝15克，炙甘草30克，炮制子18克，人参20克(单煎兑人)，干姜15克，麦冬30克，五味子12克，丹参30克，大枣12枚(擘)。水煎取汁400毫升，分四次服，日三夜一服。药服3剂，血压脉搏接近正常，继服3剂，病情稳定。冠心病的长规治疗，仍按前法进行。

例2曾治一青年女子，张某，22岁。于秋末冬初，田间浇灌，忽然北风骤起，气温剧降，寒风袭表，周身寒战。夜半时分，头疼身痛，肢节疼痛，恶寒无汗，四肢拘急，屈伸不利。证属寒风痹阻经络，气血运行不畅，拟疏风和营，温经通络法，方投桂枝去芍药加附子汤增味。

桂枝15克，甘草12克，生姜30克，葱白三寸，大枣六枚，细辛6克，羌活15克，独活12克，防风15克，秦艽15克，川芎15克，制附子12克，威灵仙18克。水煎早晚温服。

复诊：药服1剂，当夜周身微似汗出，畏寒解；继服二三剂，肢节疼痛减缓，活动自如，续服3剂，病痛若失。

【按语】上条原文：太阳病，下之后，脉促胸满者，脉促为邪实，胸满为邪郁，而陷下之邪仍有外转之机，故以桂枝去芍药汤解肌祛风，宣通郁阳。

此条原文：太阳病，下之后，脉微恶寒者，脉微是里阳为下所伤；恶寒者，表阳为下所折，此表里阳气俱虚之候，故主桂枝去芍药加附子汤，温复表里之阳气，以求两虚兼顾之治也。