大建中汤、小建中汤、附子粳米汤异同
一、大建中汤医案
张德宏医案：高某某，男，52岁，1972年4月3日就诊。胃病日久，形体消瘦，面色苍白，形寒肢冷，时时作痛，痛处喜按，得食痛减，喜热畏冷，饮食不振，恶心呕吐，口不干，舌淡胖嫩，边有齿印，舌苔薄白微腻，脉沉细。经X光钡餐检查：十二指肠球部见有不规，则切迹，局部压痛，诊断为十二指肠球部溃疡。治拟温中祛寒，健脾益气，大建中汤治之：党参30克，白术15克，干姜10克，川椒3克，白芍10克、炙甘草8克。
服药7帖，患者疼痛显著减轻，饮食增加，舌苔已化，舌质较前红润；原方加饴糖，续服30余帖，临床症状消失。三个月后钡餐复透：十二指肠球部切迹消失，无压痛。随访三年未再复发。(江苏中医杂志1983；<5>：37)
二、大建中汤和小建中汤仅一字之差，均以“建中”命名，其差别在哪儿？同时和附子粳米汤又有何异同点呢？
1、组成
大建中汤：蜀椒、干姜、人参、胶饴。
小建中汤：饴糖、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。
2、功效：
大建中汤具有温中补虚，降逆止痛功效，主要用于中阳衰弱，阴寒内盛之病证。
小建中汤具有温中补虚，和里缓急功效，主要用于虚劳里急之病证。
3、组方特点
共同点：大、小建中汤均为温中祛寒之剂，含有饴糖，有温中补虚功效。其功效特点都注重在“建”，对脾胃实施“提出改善”或“缔造功能”作用。
不同点：
大建中汤以辛热之品蜀椒为君药，该药具有温脾胃，助命火，散寒除湿，下气散结功效；以味辛性热的干姜为臣药，借其温中散寒功效有力助蜀椒建中阳，散逆气，止痛平呕；取人参、胶饴甘温补中而益脾胃，并为佐使之品。药味虽仅四味，但其温建中阳、补虚散寒功效明显，与小建中汤相比较峻，故曰大建中汤。
小建中汤以甘温质润之饴糖为君药，益脾气而养脾阴，温补中焦，兼可缓肝之急，润肺之燥；以甘温之品桂枝温阳气，芍药养阴血，并为臣药；炙甘草甘温益气，助饴糖、桂枝益气温中，助芍药酸甘化阴而益肝脾，生姜温胃，大枣补脾，共为佐药，既有辛甘化阳，又有酸甘化阴。
4、辨证点：大建中汤主要用于中阳衰弱，阴寒内盛之证，辨证要点为：心胸中寒痛（常见为胃痛），腹中寒痛，舌苔白滑，脉细紧或脉沉迟等。
小建中汤主要用于虚劳里急之证，辨证要点为：腹中时痛，按之或揉之或温之则痛减，或心中悸动，面色无华，或四肢痠楚，手足烦热，舌淡苔白，脉细弦而缓等。
5、组方思路
《金匮要略释义》记载，“《本草经》谓蜀椒主邪气，温中，逐痹痛，下气。夫大寒乃邪气也。心胸中大寒痛，呕而不能食，法当温中。寒气上冲皮起，出见有头足，又宜下气，故舍蜀椒莫与，从而可知中不受温，痹痛之不必下气者，则非蜀椒所宜矣。干姜亦温中之品，此证沉寒痼冷之在中者，性动而猖，其势向上，因用蜀椒复佐以干姜，镇以静而仰之使平。有谓附子驱寒止痛，何以舍而不用？曰：夫向上者，阴中有阳，实中有虚，何则？呕为实而有火之证，呕而不能饮食，中气大伤，自不得以附子功也。爱用人参、饴糖补其虚乏。方名大建中汤者，宜矣。”
详细地阐述了大建中汤的组方思路，辛热温中以散寒降逆止痛，甘温补中而益脾胃。
小建中汤根据虚劳病因病机而设。虚劳里急而腹中痛，温按则减，是劳伤内损，中气虚寒，肝来乘脾之故。
也就是说，小建中汤的“组方灵感”来自“久劳”伤及“脾胃”，脾（中焦）土阳虚而肝木乘之，致腹中痛时作。方用大剂量（30克）饴糖为君药，养脾阴，温中府，缓肝急，润肺燥，桂枝温阳以辅助饴糖温中，芍药养阴以辅助饴糖养阴缓肝急，炙甘草、生姜、大枣即辅佐君臣温中、益肝脾，又干好佐使之事，益气、温胃、补脾。
6、临证经验
据文献资料记载，大建中汤和小建中汤均可用于治疗现代医学所称的胃及十二指肠溃疡、慢性肝脏疾病、慢性肠炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血等疾病属于中焦虚寒，肝脾不和之证。
临证20多年来，笔者总结了一些运用大、小建中汤临证经验。比如，遵循“久病脾虚，胃中寒痛”者选用大建中汤，“久病脾虚，胃痛绵绵”者选用小建中汤。
其中，舌脉是辨别使用大、小建中汤不可或缺的证候。舌淡、苔少、脉细，是运用大、小建中汤的前提，苔少而滑，脉细紧者，选用大建中汤，苔少而白，脉细弦者，选用小建中汤。
还有，大、小建中汤中均有饴糖这药，并且是小建中汤之君药，临床采用“辨证思路不离古，运用方剂不迂古”思路运用，往往还是会受到“事半功倍”之效。比如，遇小建中汤证时，可用炙黄芪“顶贴”饴糖。
五、附子粳米汤证与大建中汤证之比较
<<金匮要略》的《腹满寒疝宿食病脉证治第十》中，有附子粳米汤和大建中汤。按照教科书分类，前者属于寒饮逆满，后者属于脾虚寒盛。前者的条文论述中焦虚寒并停水饮的腹满证治，后者的条文论述虚寒性腹满痛的证治。就是说两者都属虚寒性腹满痛。然而，徐云生老师认为“大建中汤与附子粳米汤同治寒性腹痛，但前者是虚寒证，后者是实寒证”，对此，个人偏向于教科书的解释。
其实金匮要略或者伤寒论也好，绝大多数条文是一个证配一个方，但是有些条文并没有将某个证的全部症状都写完全的，这时候需要从方推证，甚至推出病机。从附子粳米汤方药看，附子散寒，半夏化饮降逆，粳米大枣甘草都能补益脾胃；大建中汤中干姜散寒止痛，蜀椒散寒降逆，人参饴糖都补中益气。相比之下，大建中汤的建中能力强，但是附子粳米汤也有建中功能，所以两者所治之证均有脾胃虚寒，不过一个虚得严重要大建中，一个侧重于治水气。